Lampiran 2.

BERITA ACARA PERSETUJUAN HASIL VERIFIKASI KLAIM NON KAPITASI

/BAHV/II-10/0720

Pada hari ini …… Tanggal …… Bulan Juli Tahun 2020 Puskesmas Batipuh I
menyetujui biaya klaim yang sudah diverifikasi BPJS Kesehatan sesuai dengan hasil umpan
balik (terlampir) dengan rincian sebagai berikut:

DIAJUKAN DISETUJUI
NO PEMBERI PELAYANAN JENPEL SELISIH
KASUS TIND BIAYA KASUS TIND BIAYA
1 PUSKESMAS BATIPUH I ANC 12 12 600.000 9 9 450.000 (150.000)
PNC 13 13 325.000 8 8 200.000 (125.000)
KB IUD/IMPLANT 4 4 400.000 3 3 300.000 (100.000)
KB SUNTIK 16 16 240.000 12 12 180.000 (60.000)
TOTAL KLAIM NON KAPITASI PUSKESMAS BATIPUH I 45 45 1.565.000 32 32 1.130.000 (435.000)

Untuk selanjutnya BPJS Kesehatan Kantor Cabang Payakumbuh akan membayarkan

klaim dalam jangka waktu selambatnya 15 (lima belas) hari kerja sejak umpan balik
dikembalikan oleh FKTP ke BPJS Kesehatan.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pimpinan FKTP Yang menyerahkan umpan balik

Puskesmas Batipuh I Verifikator BPJS Kesehatan

dr. Yeni handayani Rizki Gusfia

Nip.19810628 200901 2 003