PEMERINTAH KABUPATEN .......................

DINAS PENDIDIKAN
Logo Dinas UPTD. PENDIDIKAN KECAMATAN .................. Logo Sekolah
Nama Sekolah
Alamat : ..............................................
Email. ....................................................

SURAT KETERANGAN
Nomor : .....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................
NIP. : .....................................
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : .....................................
UPTD. Pendidikan Kec. ............... Kab. / Kota........................
Kode Pos ......................
Menerangkan bahwa :
Nama ` : .....................................
Jenis Kelamin : Laki / Perempuan *)
Tempat Tanggal Lahir :
..............,.......................
NIS / NISN : ..................................... / .....................................
Kelas : .....................................
Nama Ayah : .....................................
Nama Ibu : Nuryani
Alamat : .....................................
Desa ............................. Kec. ...................Kab./Kota............
Kode Pos ..........................
menurut data yang ada pada sekolah kami, bahwa anak tersebut benar adanya sebagai siswa
masih aktif, terhitung mulai tanggal.........................sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang berkepentingan
mohon mengetahuinya.
Keterangan : *) coret yang tidak perlu

Cibalong, 10 Oktober 2016

Kepala SDN Karyamukti 2

.....................................
NIP.