1.

Data Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

1) Identitas Klien

Tabel 4.1 Identitas Klien

IdentitasKlien Hasil
Nama Klien Tn K
Usia 37 thn
Jenis Kelamin Laki-laki
Agama Islam
Suku Bangsa Bugis, Indonesia
Status Pernikahan Menikah
Pekerjaan Nelayan
No. RM 34 02 09
Tanggalmasuk 14 Februari 2020
Tinggal Pengkajian 17 Februari 2020

Tabel 4.2 Identitas Penanggung Jawab Klien

IdentitasPenanggun
Hasil
g Jawab
Nama Ny R
Usia 40 thn
Jenis kelamin Perempuan
Pekerjaan IRT
Hubungandengan Istri
klien

2) Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan

Tabel 4.3 Keluhan Utama dan Riwayat Kesehatan

Riwayat Penyakit Hasil

KeluhanUtama Nyeri ulu hati
P : Pada saatklienberaktivitasberat dan
terlambatmakan
Q:Klienmengatakannyeridirasakansepertitertusuk-
tusuk
R :Klienmengatakansakitnyahilangtimbul
R :Klienmengatakannyeri pada ulu hati
S : Skala 6 (sedang)
T :Klienmengatakannyeridirasakan± 1 minggu yang
lalu
Riwayat Nyeri ulu hati
PenyakitSekarang
 Riwayat
PenyakitDahulu

Riwayat Keluarga

3) Riwayat Psikologis

Tabel 4.4 Psikososial

Pemeriksaan Hasil
Pola konsepdiri

1) Citra tubuh Klienmengatakanbahwadirinyabiasasaja

2) Identitasdiri
Klienadalahanakke 3 dari 6 bersaudara

3) Peran diri Klienmengatakanseorangnelayan

4) Ideal diri Klienberharap agar cepatsembuh

5) Harga diri
Klienmerasadihargai dan dicintai oleh keluarga dan
orang-orang terdekatnya

Pola Kognitif Klienmengatakanbelummengetahuitentangpenyakitny

a

Pola Koping
Klienmenganggapbahwapenyakitnyaadalahcobaandar
i Allah SWT

Pola Interaksi Klienmengatakandiaberinteraksibaikdengankeluargan

ya

4) Riwayat Spiritual

Tabel 4.5 Riwayat Spiritual

Pemeriksaan Hasil
 Ketaatandalamberibada Klienmenyatakanbahwasholatnyateratursebelumsaki
h t dan sememjaksakittidakpernahsholat .

Dukungankeluargaklien Klienmendapatkandukunganpenuhdarikeluarga
Agar dapatsembuh .
Ritual yang Klienmengatakansebelumtidurklienmembacadoa
dijalankanklien

5) Pemerikasaan Fisik

Tabel 4.6 Keadaan Umum Klien

Pemeriksaan Hasil
Tanda-tandastres Gelisah

Penampilandihubungkandenganusi Sesuaidenganusia
a
Ekspresiwajah Menagis

Tinggi badan 163cm

Berat badan 65
Gaya berjalan Klienmengatakanjikanyerinyatimbulia di bantu
berjalandenganistrinya
Tekanandarah 140/80 mmHg

Nadi 75x/m

Pernapasan 20x/m

Suhu 37,0°Cs

Tabel 4.7 Sistem Pernapasan

Pemeriksaan Hasil

Inspeksi

Perkusi
Auskultasi

Tabel 4.8 Sistem Kardiovaskuler

 Pemeriksaan Hasil
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi

Tabel 4.9 Sistem Pencernaan

Pemeriksaan Hasil
Inspeksi

Auskultasi

Perkusi

Palpasi

Tabel 4.10 Sistem Indra

Pemeriksaan Hasil
Inspeksi

Palpasi

Tabel 4.11 Sistem Persarafan

Pemeriksaan Hasil
Fungsiserebral
- Status mental
orientasi
- Kesadaran
- Bicara
- Nervus I
(Olfaktorius)
- Nervus II
(Optikus)
- Nervus III
(Okulamotoris),
IV
(Troklhearis), ,
VI (Abdusen)
- Nervus V
(Trigeminus)
- Nervus VII
(Fasialis)
- Nervus VIII (
Auditorius)
- Nervus IX
(Glossofaringeus)
- Nervus X
(Vagus)
- Nervus XI
(Asesorius)

- Nervus XII
(Hipoglosus)
Fungsi motoric
- Tonus otot
- Kekuatanotot

Fungsisensorik

Pemeriksaan Hasil
Fungsi cerebellum
Iritasimeningen

Tabel 4.12 Sistem Muskuloskeletal

Pemeriksaan Hasil
Inspeksi

Palpasi

Tabel 4. 13 Sistem Integumen

Pemeriksaan Hasil

Inspeksi

Palpasi

Tabel 4.14 Sistem Endokrin

Pemeriksaan Hasil
Inspeksi

Palpasi

Tabel 4.15 Sistem Perkemihan

Pemeriksaan Hasil
Inspeksi

Palpasi

Tabel 4.16 Sistem Reproduksi

Pemeriksaan Hasil
Inspeksi

Tabel 4.17 Sistem Imun

Pemeriksaan Hasil
 Alergi

Riwayat transfuse
dan reaksi

6) Aktivitas Sehari-hari
Tabel 4.18 Nutrisi

Klien Kondisi Sebelumsakit Saatsakit

Seleramakan
Menu makan

Makanan yang disukai

Pembatasanpolamaka
n
Cara makan

Ritual

Tabel 4.19 Cairan

Klien Kondisi Sebelumsakit Saatsakit
Jenisminuman
Frekuensiminum
Kebutuhancairan
Cara pemenuhan

Tabel 4.20 Eliminasi

Klien Kondisi Sebelumsakit Saatsakit
1. BAB
a. Tempat
b. Frekuensi
c. Konsistensi
d. Obatpencaha
r
2. BAK
a. Tempat
b. Frekuensi
c. Warna

Tabel 4.21 Istirahat Tidur

Klien Kondisi Sebelumsakit Saatsakit
Jam tidur
- Siang
- Malam
Pola tidur
Kebiasaansebelumtidur

Tabel 4.22 Personal Hygiene

Klien Kondisi Sebelumsakit Saatsakit
Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
Cucirambut
Klien Kondisi Sebelumsakit Saatsakit
- Frekuensi
- Cara
Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
Gosokgigi
- Frekuensi
- Cara

Tabel 4.23 Aktivitas Mobilitas Fisik

Klien Kondisi Sebelumsakit Saatsakit
Kegiatansehari -hari
Pengaturanjadwalharian
Penggunaanalat bantu
Kesulitanpergerakantubuh

Tabel 4.24 Rekreasi

Klien Kondisi Sebelumsakit Saatsakit
Perasaansaatbekerja
Waktu luang
Perasaansetelahrekreas
i
Waktu
senggangkeluarga
Kegiatanharilibur

Tabel 4.25 Klasifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif

Tabel 4. 26 Analisa Data

NO Data Etiologi Masalah

1. Ds Zat-zat korosif
- klien menyatakan nyeri ↓ Nyeri akut
ulu hati Gangguan difus baner
- klien mengatakan nyeri mukosa
perut bagian bawah ↓
- klien mengatakan sakit Peningkatan asam lambung
pinggang ↓
DO Iritasi mukosa lambung
- skala nyeri 4 ( sedang) ↓
- klien nampak menagis Peradangan mukosa lambung
- TTV ↓
TD: 140/80MmHg Nyeri
N: 75x/m S: 37,0 C
P: 20x/m SPO:99%
 NO Data Etiologi Masalah
2. DS Hipotalamur Defisit nutrisi
- klien mengatakan mual ↓
muntah Aktivitas lambung meningkat
- klien menyatakan nafsu ↓
makan menurun Asam lambung meningkat
↓
DO Kontaksi otot lambung
- klien menghabiskan ½ ↓
porsi makan Anrseksia,mual,muntah
- klien muntah ↓
- BB sekarang : 65 kg Masukan nutrient modekuat
- BB dulu : 70 kg ↓
Defisit nutrisi
3 DS Zat-zat korosif Ansietas
- Klien merasa khawatir ↓
dengan kondisinya Gangguan difusi basier
- Klien merasa bingung ↓
dengan kondisinya mukosa
↓
DO Peningkatan asam lambung
- Tampak khawatir dengan ↓
kondisinya Iritasi mukosa lambung
- Aktivitas dibantu oleh ↓
keluarganya Peradangan mukosa lambung
↓
Ansietas
4. Resiko Hipotalamus Resiko
ketidakseimbangan ↓ ketidakseimbangan
cairan ditandai dengan Aktivitas lambung meningkat cairan
adanya faktor risiko ↓
penkreas Kontaksi otot lambung
↓
Anoreksia,mual,muntah
↓
Masuknya cairan tidak
↓
adekuat/kehilangan cairan
↓
Resiko ketidakseimbangan
cairan

b. Diagnosis

Tabel 4.27 Diagnosis Keperawatan

No. Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal teratasi

ditemukan

Nyeri akut b/d agen pencedera

1. fisiologi inflamasi dibuktikan 17 februari 2020
dengan dugaan klien mengeluh 18 februari 2020
nyeri ulu hati, nyeri perut bagian
bawah, sakit pinggang ,skala nyeri
4 (sedang) dan klien nampak
menangis
 2. Defisit nutrisi b/d
ketidakmampuan mencerna 17 februari 2020
makanan dibuktikan dengan 18 februari 2020
klien mengatakan mual/muntah,
nafsu makan menurun, dan BB
menurun 5 kg dari sebelum sakit
dan bibir kering
3. Ansietas b/d ancaman terhadap
konsep diri dibuktikan dengan 17 februari 2020
klien merasa khawatir dengan 18 februari 2020
kondisinya dan merasa bingung
dengan kodisinya
4. Resiko ketidakseimbangan
cairan dibuktikan dengan adanya 17 februari 2020
faktor risiko peradangan 18 februari 2020
pankreas

a. Intervensi

Tabel 4. 28 Intervensi

No DiagnosaKeperawatan Tujuan/outcome Intervensi

Setelah dilakukan Manajemen nyeri
Nyeri akut b/d agen tindakan keperawatan 1)Identifikasi skala nyeri
1. pencedera fisiologi selama 2x24jam maka 2)Identifikasi faktor yang
inflamasi tingkat nyeri menurun memperbuat dan
dengan karena hasil : mempeningan nyeri
1) Keluhan nyeri 3)Bentan teknik non
meningkat 1 menurun 5 farmakologi (terapi musik)
1) 2) Meringis cukup 4)Jelaskan strategi
meningkat 2 menurun 5 meredakan nyeri
5)Ajarkan terknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
6)Kolaborasi pembenan
analgetik

Defisit nutrisi b/d Setelah melakukan Manajemen nutrisi

ketidakmampuan tindakan keperawatan 1)Identifikasi status nutrisi
2. mencerna makanan selama 2x24jam maka 2)Identifikasi makanan
status nutrisi membaik yang disukai
dengan karena hasil : 3)Sajikan makanan secara
1)Porsi makan yang menarik dan suhu yang
dihabiskan menurun 1 sesuai
meningkat 5 4)Berikan makanan tinggi
2)Kekuatan otot kalori dan protein
pengunyah menurun 1 5)Anjurkan posisi duduk
cukup meningkat 4 6)Anjurkan diet yang di
programkan
7)Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
dan pereda nyeri

3. Ansietar b/d ancam Setelah dilakukan Terapi relaksasi

terhadap konsep diri tindakan keperawatan 1)Identifikasi penurunan
 selama 2x24jam maka tingkat energi,
tingkat ansietar menurun ketidakmampuan
dengan karena hasil : berkonsentrasi atau gejala
1)Verbalisasi khavrar lain
akibat kondisi yang 2)Identifikasi terkait
dihadapi menngkat 1 relaksasi yang pernah
menurun 5 efektif
3)Gunakan pakaian
longgar
4)Gunakan nada suara
lembut dengan lambat
5)Anjurkan ambil posisi
nyaman
6)Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
4. Resiko Setelah dilakukan Manajemen cairan
ketidakseimbangan tindakan keperawatan 1)Monitor status dehidrasi
cairan b/d peradangan selama 2x24jam maka (mv frekuensi nadi)
pangkreas keseimbangan cairan : 2)Monitor berat badan
1)Asupan cairan hana
menurun 1 cukup 3)Catat Intake output dan
meningkat 4 hitung balai cairan 24 jam
2)Dehidrasi meningkat 1 4)Berikan asupan cairan
menurun 5 5)Berikan cairan intravena
6)Kolaborasi pembenah
divretik.
d. Implementasi

Tabel 4.29 Impelementasi

Tanggal Jam No. Dx Implementasi Evaluasi

17-02-2020 09.00 I 1. Mengidentifikasi skala nyeri Hari senin, 17 februari 2020 jam 10.00
dengan hasi l: skala nyeri 6 S : Klien masih merasakan nyeri skala 3
09.10 (sedang) (ringan)
2. Mengidentifikasi faktor yang D : Skala 3 (ringan)
memperberat dan memperingan A : masalah belum teratasi
nyeri dengan hasil : faktor yang P : Lantjutkan intervensi
memperberta adalah bergerak dan 1) Mengidentifikasi skala nyeri
memperingan adalah tidur. 3) memberikan teknik farmakologi (terapi
09.20 3. Memberikan teknik musik)
nonfarmakologi (terapi musik) 5) kolaborasi pemberian obat analgetik
dengan hasil : pasa saat
diperdengarkan klien tempat rileks
dan tenang musik biola, waktuinya
20 menit.
09.35 4. Jelaskan strategi meredakan nyeri
dengan hasil : klien dijelaskan
tentang tata cara relaksasi nafas
dalam.
09.50 5. Penatalaksanaan kolaborasi
pemberian anastetik dengan hasil:
Ranvidine lamp/IV/12 jam
17/02/202 10. 00 II 1. Mengidentifikasi status nutrisi
0 dengan hasil memberikan
makanan yang berserat
2. Mengidentifikasi makanan yang
disukai dengan hasil ikan bakar
3. Menyajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
dengan hasil menyajikan ikan
bakar secara hangat
4. Menganjurkan posisi duduk
dengan hasil klien mampu
duduk
5. Anjurkan diet dengan hasil
pasien diajarkan agar diet
6. Penatalaksanaan kolaborasi
pemberian medikasi sebelum
makan dengan hasil renitidin
lamp/IV/12 jam
Hari senin, 17 februari 2020 jam 11.00
S : klien mengatakan masih merasakan
mual muntah
O : Klien tidak menghabiskan ½ porsi
makan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan interfensi
1)Identifikasi makanan yang disukai
3)Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
5)Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
d. Evaluasi

Tabel 4.30 Evaluasi

Evaluasi Hari 1 (19 Juli 2020) Hari 2 (20 Juli 2020) Hari 3 (21 Juli 2020)