SURAT PERNYATAAN DARI LINGKUNGAN SETEMPAT

Yang bertandatangan dibawah ini, Pengurus RT :....................... .RW : ...........................

Desa/Kelurahan ................................ Kecamatan ........................................................................
Kabupaten/Kotamadya .............................................. Dengan ini menyatakan bahwa :
Apabila Narapidana A.n ............................................ Yang saat ini sedang menjalani pidana di
LAPAS CIAMIS diberikan Asimilasi / Pembebasan Bersyarat / Cuti Menjelang Bebas / Cuti
Mengunjungi Keluarga dan Kembali berada di tengah-tengah masyarakat, Maka kami
menyatakan :

1. Dapat Menerima keberadaan Narapidana tersebut di tengah-tengah lingkungan

masyarakat.
2. Akan berusaha membantu untuk mengawasi dan membina Narapidana tersebut agar
berprilaku baik serta tidak melakukan perbuatan yang melanggar hukum lagi.
3. Mendukung program pembinaan yang dijalani oleh Narapidana tersebut.

Selain hal tersebut diatas, kami juga memberikan keterangan bahwa

Penjamin/Penanggungjawab :

Nama : ..............................................................................................................
Umur : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Adalah benar-benar warga masyarakat dilingkungan kami, Demikian Pernyataan ini dibuat
untuk dipergunakan seperlunya.

Ciamis, ...........................................................

Mengetahui,

Ketua RT Ketua RW

.................................... ........................................

Lurah / Kepala Desa

..................................................
 SURAT PERNYATAAN WARGA MASYARAKAT

Yang bertandatangan dibawah ini, Kami warga masyarakat : RT.

.................RW. ..........................
Desa /Kelurahan ................................... Kecamatan ........................................ Kabupaten /
Kotamadya .....................................

NO NAMA UMUR PEKERJAAN TANDA TAGAN

1.

2.

3.

4.

Apabila Narapidana a.n ..................................................................................................................

yang saat ini sedang menjalani pidana di RUTAN /LP Ciamis diberikan Asimilasi /Pembebasan
Bersyarat/Cuti Menjelang bebas/Cuti Mengunjungi Keluarga dan kembali berada ditengah-
tengah masyarakat , maka kami menyatakan :

1. Dapat menerima keberadaan Narapidana tersebut ditengah-tengah lingkungan

masyarakat.
2. Akan berusaha membantu untuk mengawasi dan membina Narapidana tersebut agar
dapat berprilaku baik serta tidak melakukan perbuatan yang melnggar hukum lagi.
3. Mendukung program pembinaan yang dijalani oleh Narapidana tersebut.

Ciamis,.......................................................................
Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW

.......................................... ........................................

Lurah / Kepala Desa

.................................................