1. Hari, Tanggal : ........................................................................................................
2. KBM Dimulai Pukul : ........................................................................................................ 3. Keadaan Cuaca : ........................................................................................................ 4. Keadaan Guru a. Jumlah guru seharusnya hadir : ................ Orang b. Jumlah guru terlambat : ................ Orang c. Jumlah guru tidak hadir : ................ Orang 5. Daftar Hadir a. Daftar Hadir Pendidik / Guru MATA KETERANGAN NO NAMA GURU Penyelesaian PELAJARAN H A I S T
b. Daftar Hadir Tenaga Kependidikan
KETERANGAN NO NAMA JABATAN Penyelesaian H A I S T
6. Kelas Kosong Karena Ketidakhadiran Guru dan Penyelesaiannya
KELAS YANG DITINGGAL- KBM DIISI PETUGAS NO NAMA GURU KAN PADA JAM KE DENGAN PELAKSANA 7. Keadaan Peserta Didik a. Jumlah peserta didik seharusnya hadir : ............ Orang b. Jumlah peserta didik terlambat : ............ Orang c. Jumlah peserta didik tidak hadir : ............ Orang
8. Daftar Peserta Didik yang Terlambat
JURUSAN JAM NO NAMA SISWA ALASAN MASUK
9. Daftar Peserta Didik yang Izin Pulang
JURUSAN JAM NO NAMA SISWA ALASAN PULANG
10. Daftar Peserta Didik yang Tidak Hadir
JURUSAN KETERANGAN NO NAMA S I A PENJELASAN
11. Kejadian / Pelanggaran dan Proses Penyelesaiannya