Kuisioner Pemuktahiran Data

Kondisi Sosial Ekonomi Mahasiswa Baru

UIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten
Tahun Akademik 2021/2022

1. Mahasiswa Baru di wajibkan mengisi Kuisioner ini.

2. Kuisioner ini dibutuhkan sebagai data statistik Mahasiswa UIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten
bagi Pemberlakuan UKT/BKT Mahasiswa UIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten.
3. Pengisian Kuisioner ini akan dijadikan Data Base dalam pemberlakuan Sistem UKT / BKT
Mahasiswa Baru UIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten;
4. Mahasiswa pada kategori tidak mampu harus melampirkan (scan berkas, 1 file max 100kb):
a.Scan asli Surat keterangan tidak mampu dari kepala desa atau lurah setempat;
b.Scan asli KIP Sekolah/BDT/PKH/Surat Keterangan sedang dibuatkan KIP dari dinsos/dikbud;
c.Scan asli bukti Penghasilan Orangtua (dari kepala desa, bagi yang tidak punya slip gaji);
d.Scan Asli Kartu Keluarga;
e.Scan Foto MCK;
f.Scan Foto rumah tampak dari arah depan, samping dan belakang;
g.Scan Asli Rekening Listrik/PBB;
h.Scan Asli Bukti prestasi akademik yang di tanda tangan kepala sekolah dan sertifikat kejuaran baik ak
i.Scan Asli Nilai Ujian Nasional (selain lulusan Tahun 2020);
j.Scan Asli nilai rapot kelas X-XII yang dilegalisir;
k.Scan Asli identitas diri mahasiswa dan orang tua;
l.Scan Pass Foto 3x4 latar belakang biru;
m.Scan Asli Surat Kelakuan Baik dari Sekolah/madrasah untuk lulusan 2020, selain lulusan 2020 harus
 n.Scan Asli Fakta Integritas mahasiswa ber materai 6000;
o.Scan Asli Formulir Beasiswa KIP dalam satu file.
5. Manipulasi data pada Kuisioner ini akan berakibat sanksi akademik.
No Pendaftaran : 42132002181 /
Nama : RIZAL
Program Studi :

1. Kondisi ekonomi/ penghasilan orang tua anda (akumulatif dari penghasilan ayah dan ibu)
Jawaban : G. 0 s/d 500.000
2. Pendidikan Orang Tua
Jawaban : F. SD
3. Pekerjaan Orang Tua
Jawaban : F. Tukang / buruh harian lepas/ petani / kuli / nelayan/pembantu rum
tangga/pedagang klontong
4. Jumlah tanggungan keluarga
(tidak terhitung anak/menantu yang telah menikah dan terhitung di dalamnya anda sendiri)
Jawaban : C. 3
5. Anak serta menantu dalam kartu keluarga yang di tanggung
Jawaban : A. 1
6. Tinggal Dan Biaya Hidup selama sebelum kuliah
Jawaban : B. Ayah Saja
7. Rata-Rata Nilai Rapot
Jawaban : E. 8,1 – 9
8. Prestasi Akademik (Juara Lomba)
Jawaban : A. Tidak Ada (Tidak Mengikuti)
9. Peringkat (Rangking) di sekolah Semester 2, Kelas 3 atau XII
Jawaban : G. 1
10. Rata-Rata Nilai Ujian Nasional (Bagi yang mengikuti UN)
Jawaban : G. Tidak ada
 11. Rata-Rata Nilai Ujian Sekolah
Jawaban : E. 8,1 - 9
12. Prestasi Non Akademik
Jawaban : A. Tidak Ada (Tidak Mengikuti)
13. Status Kepemilikan Rumah
Jawaban : E. Warisan
14. Ketersediaan Air bersih bersumber dari :
Jawaban : C. Jetpum
15. Wilayah Tempat Tinggal
Jawaban : D. Dalam Provinsi Banten, Jawa Barat, DKI Jakarta, Lampung
16. Akses Jalan Sampai Ke rumah
Jawaban : C. Ojeg
17. Rekening listrik per bulan
Jawaban : G. Kurang dari 100rb
18. Mandi Cuci Kakus
Jawaban : B. Kepemilikan Sendiri di dalam
Toilet Jongkok
19. Kondisi Lantai
Jawaban : A. Keramik
20. Tembok/dinding Rumah
Jawaban : A. Seluruhnya berdinding permanen

Serang, 20 Juni 2021

TTD
Orang Tua / Wali

__________________________

Berkas ini sebagai bukti telah mengisi kuesioner UKTBKT dan tidak diserahkan ke bagian Akademik UIN SMH Banten