Katur Panjenenganipun :
Bp/Ibu/Sdr/i :
Wonten Ing :
Jenazah badhe kamakamaken wonten ing Pemakaman Umum Dk.Pandakan, Ds. Blorong, Kec.
Jumantono, bidhal saking griya dhuhkita wonten ing :
Para Putra :
1. Parjono – Surani ( Pandakan )
2. Sarminah – Sadimin ( Blorong )
3. Gunadi – Warini ( Pandakan )
4. Jumadi – Endrati ( Pandakan )
Wayah : 11
Buyut : 2