Imforn Concent
Imforn Concent
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik – Kec. Masbagik – Kab. Lombok Timur – Tlpn (0376) 2991458
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat pergunakan
sebagaimana mestinya.
Masbagik, ..............................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat pergunakan
sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN
Nomor : / 400/PKM/ /2020
Umur :
Bukti / KTP :
Alamat :
Bahwa yang bersangkutan di atas Tidak mempunyai fasilitas isolasi mandiri di rumah /
lingkungan lainnya.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat pergunakan
sebagaimana mestinya.