TAHUN 2021 RSUP Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO No 00.74.18.

75
(POLIKLINIK OBSTETRI)

Nama : Salu Meilisa Umur : 22 Tahun

Pekerjaan : Mahasiswa Bangsa : Indonesia
Pekerjaan (Suami) : Agama : Kristen Protestan
Alamat : Bunaken Molas Tempat lahir :

Hamil Menarche 14 tahun Siklus teratur Lamanya haid 3-4 Hari

Hari Pertama H. Akhir 6 Oktober 2020 taksiran tanggal partus 13 Juli 2021
Partus akan di rumah ................................................ Di rumah sakit RSUP Kandou
Penyakit-penyakit yang diderita (tbc, rheuma diphteria malaria, framboesia sakit jantung,
ginjal pernah dioperasi, penyakit veneris go ulcera genitalia Hansen dll.)
Tidak ada
Penyakit yang ada pada keluarga (tbc, rheuma framboesia, Hansen, penyakit veneris
genitalia, dll.)
Tidak ada
Perkawinan 1 kali dengan suami sekarang 2 bulan

ANAMNESE : Sekarang
- Edema (-) - Visus (-) - Pengaduan2 lain
- Pusing-pusing (-) - Defecatile (-) - Perdarahan (-)
- Sakit kepala (-) - M i k s i (-) - Fluor albus (-)

No. Hal ihwal Kehamilan Partus Tahun Keadaan Anak Nomor daftar
atau Abortus Puerpertum Tgl. Lahir Klinik (jika
dirawat disini)

STATUS PRAESENS tanggal 4-06-2021 Tensi120/80mmhg Pernafasan 20x/m

Keadaan umum : Cukup
Nadi 96/menit, Suhu 36.5oC
Cor BJ I-II regular, murmur(-),gallop(-)
Pulmones Sp.Vesikuler, Rh(-/-) Wh (-/-)
Hal-hal lain..............................
H. B. ......................................

Pemeriksaan pertama oleh dokter

 STATUS OBSTETRICUS

Pemeriksaan luar :
Leopold I: Teraba bagian besar janin, kurang bulat, lunak, tidak melenting
Leopold II: Teraba tahanan besar janin pada sisi kanan maternal, teraba bagian kecil janin pada sisi kiri
Leopold III: Teraba bagian besar janin, bulat, keras, melenting, imobilia
Leopold IV: Divergen

Tinggi f. Uteri :29 cm letak janin : kepala

Bunyinya jantung janin : 130-135 Dpm his : 2”-3” // 50”-55”
Hal-hal lain
…………………………………………………………………………………………………………...
Diagnosa sementara
G1P0A0 22 tahun hamil 38-39 minggu inpartu kala II
Janin intrauterine tunggal hidup PP kepala hodge III-IV

Pemeriksaan dalam (jika perlu)

Inpeksi : fluksus (+), vulva tidak ada kelainan
Inspekulo : tidak dilakukan
VT : pembukaan lengkap, ketuban (+), PP kepala H III-IV
RT: tidak dilakukan
Pemeriksaan panggul (jika perlu)
D.sp. (23) ………………… D. christ (26) ……………….. C. Ext (19) : …………… D. tub (9+1) :
D.sag post : ………………….. Pron ont :................. C. diag .............. CV……………….
Linea innom : teraba 1/3 – 1/3 Spin Isch : tak menonjol
Sacrum.D.I konkaf
Side Walls: Lurus Ark pub : > 900
Presenting part ……………………………………………Kesan panggul Was
Pelvimetri Ro …………………………………………………………………………………………..
PEMERIKSAAN ANTENATAL SETERUSNYA
jantungBunyi

Hamil berapa

Yang periksa
Urine (alb)

Timbanga

Letak anak
Oedema
Tanggal

minggu
Reflex

Tensia

Tinggi Hal-hal
berat

punggungnya dan
Fundus uteri lain
turunnya bag bawah
RSU. PROF. Dr. R. D. KANDOU / F.K. UNSRAT MANADO NO CM : 74 18 75

U.P.F. / LAB :
NAMA : Salu Meilisa UMUR : 22 tahun
ANAMNESA UTAMA
UNIT : RSUP Prof Kandou RUANG : IRDO

(BILA PERLU LANJUTKAN DI HALAMAN BALIK)

1. Keluhan utama : Nyeri luka bekas jahit

2. Riwayat Penykit Sekarang : Nyeri luka perineum sudah mulai menurun

3. Anamnesa diberikan oleh: Pasien

Pasien datang diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri perut bawah ingin melahirkan sejak
pukul 23.00 WITA (3/6/2021). Pelepasan darah dan lendi sejak pukul 23.00 WITA. Pelepasan air dari
jalan lahir tidak ada. Gerak janin dirasakan saat MRS. Riwayat penyakit jantung, ginjal, asma,
hipertensi, diabetes disangkal.
HPHT: 6 Oktober 2020
Menarche: 14 tahun, teratur, lama haid 3-4 hari
Menikah: 1 kali (sejak 2021)
ANC: 7 kali
TT: 1 kali
KB: tidak ada

( ) ( )
Dr Muda Dr. Jaga
S.U PUSAT /FK. UNSRAT MAANADO NO C.M
U.P.F/LAB:
ANAMNESIS KEBIDANAN NAMA: Salu Meilisa UMUR: 22 tahun
UNIT: RSUP Prof Kandou RUANG: IRDO
A. Riwayat kehamilan sekarang
1. □ Muntah 4. □ Sakit kepala 7. □ Perdarahan
2. □ Bengkak 5. □ Kencing terlalu sering 8. □ Keluar darah
3. □ Penglihatan 6. □ Defekasi takteratur 9. □ Kejang
Terganggu 10. □ Lain-lain
11. Waktu hamil merokok/tidak. Berapa batang tiap hari
12. Merokok mulai umurkehamilan ………minggu
13. Minum alkoholya/tidak. Sejak ………… Jumlah tiap hari……….
B. Pemeriksaan Antenatal (PAN) 15. □ Teratur 16. □ Tidak teratur
17. PAN 1 umur kehamilan ………….. minggu, tgl ……………. di …………..
18. PAN terakhir tanggal …………… 19. Jumlah PAN selama kehamilan 10 kali
20. Haid Teratur 21. Siklus 28 hari 22. Lamanya haid 3-4 Hari
23. Hari pertama haid terakhir 6 Oktober 2020
24. Taksiran tanggal partus 13 Juli 2021
Riwayat keluarga
25. Perkawinan 1 (satu) kali 26. Dengan suami sekarang 2 bulan
27. Jumlah anak yang diinginkan lagi…. Orang 28. Jumlah anak sekarang 0 orang
29. Pernah ikut KB ya / tidak
31. Berapa lama berhenti KB lantas hamil ______
32. Sesudah melahirkan akan ikut KB ya/tidak, Cara ………………………
33. Riwayat kehamilan terdahulu
No. Tahun Lamanya PERSALINAN Bayi/Anak
Spontan Tindakan Komplikasi Sex Berat Keadaan
Hamil

Penyakit operasi yang pernah atau sedang dialami

34. ANEMIA 37. R.H.D 40. TUBERKULOSIS 43.
35. S.T.D 38. ALERGI 41. HIPERTENSI CATATAN:
36. D.M 39. PENY. GINJAL 42.
BLU. RSUP. PROF. Dr. R. D. KANDOU/FK. USRAT MANADO
U.P.F / LAB
NAMA : Salu Meilisa UMUR : 22 tahun
PEMERIKSAAN KEBIDANAN I
UNIT : RSUP Prof Kandou RUANG : IRDO
1. Tanggal : 2. Jam : 3. Dokter :

STATUS PRAESENS
4. Suhu badan : 36.5 ⁰C 5. Nadi : 96 x/menit 6. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
7. Pernafasan :20 x/menit 8. Berat badan : kg 9. Tinggi badan : cm
10. Keadaan Umum : Cukup
: Sawo
11. Kesadaran : Compos Mentis 12. Gizi : Baik 13. Kulit
Matang
14. Kepala : tidak ada keluhan 15. Leher : tidak ada keluhan
: conj.anemis (-),
16. Mata 17. Telinga : tidak ada keluhan
sklera ikterik (-)
18. Hidung : tidak ada keluhan 19. Leher : tidak ada keluhan
20. Mulut / gigi geligi : karies (-)
21. Dada: Jantung : BJ I-II reguler, mumur (-), gallop (-)
22. Dada: Paru - paru : Sp. Vesikuler, Rh (-/-) , Wh (-/-)
23. Perut: Hati : tidak ada pembesaran 24. Limpa Tidak membesar
25. Alat kelamin : vulva tidak ada keluhan
26. Anggota Gerak Edema : (-) 27. Varices : (-) 28. Refleks +/+

STATUS OBSTETRIK:
Pemeriksaan Luar 29. Tinggi Fundus Uteri : 29 cm 30. Letak Janin : letak kepala
31. Detak Jantung Janin :130-135 dpm 32. HIS : 2’-3’ / 50”-55”
33. Hal lain-lain Leopold I: Teraba bagian besar janin, kurang bulat, lunak, tidak
melenting
Leopold II: Teraba tahanan besar janin pada sisa kanan
maternal, teraba bagian kecil janin pada sisi kiri
Leopold III: Teraba bagian besar janin, bulat, keras, melenting,
imobilia
Leopold IV: Divergen

34. Pemeriksaan dalam (jika perlu)

Inspeksi: flour (-), fluksus (+), vulva tidak ada kelainan

Inspekulo: tidak dilakukan

VT: pembukaan lengkap, ketuban (+), PP kepala H III-IV

RT: tidak dilakukan

BLU. RSUP. PROF. Dr. R. D. KANDOU/FK. USRAT MANADO
U.P.F / LAB
NAMA : Salu Meilisa UMUR : 22 tahun
PEMERIKSAAN KEBIDANAN II
UNIT : RSUP Prof Kandou RUANG : IRDO

Pemeriksaan panggul (jika perlu) Tidak dilakukan

1. D. sp (23):________________ cm 2. D. crist. (26) : _____________cm 3. C. cx. (29):________ cm

4. D. rub :________________cm 5. C. Diag : ______cm 6. C. Vera :_____cm 7. D. Sag Psot:___cm

8. Promon : Tak teraba 9. Sacrum : konkaf

10.Linca innom :Teraba 1/8 – 1/3 11. Arcus pubis : > 900

12.Spin Isch : tak menonjol 13. Dinding Samping :....................

14.Pelvimetri Ro :…………………………………………… 15. Panggul :

16. Kesan Panggul : Was

PEMERIKSAAN LABORATORIUM WAKTU MASUK

Darah : 17. HB : 9.5 20. Kemih (urine)

18. Lekosit : 9.1
19. W R :

1. Lain-lain
2. KESIMPULAN SEMENTARA

G1P0A0 22 tahun hamil 38-39 minggu inpartu kala II

Janin intrauterine tunggal hidup PP kepala Hodge III-IV

3. SIKAP/TERAPI/RENCANA :

Partus pervaginam
Cek lab, EKG, foto Thorax
Konseling, informed consent
Crossmatch, sedia darah
Observasi vital sign, his, DJJ
(……..…………………………………………………….)
RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO
U.P.F / LAB :
NO CM: 74 18 75

LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN NAMA : Salu Meilisa UMUR : 22 tahun

UNIT : RSUP Prof Kandou RUANG : IRDO
TGL/ KESAD/ T N R HIS BJJ/ I.V.F.D URINE CATATAN
JAM REFLEKS FREK JENIS/GTT
1 2 3 4 5 INT LAMA 8 9 10 11
6 7
4/6/21 CM 130/ 84 20 140-145 His kencang ibu
05.30 80 ingin mengejan
PD: pembukaan
lengkap, ketuban
(-) sisa putih keruh,
PP kepala H III-IV

06.05
Lahir bayi laki-
laki, spontan letak
belakang kepala,
4000 gr, AS 7-9

06.30
Lahir plasenta,
kesan lengkap
dengan selaputnya,
BPL: 700 gr

08.30
CM 130/ 86 16 Perdarahan kala
III 100 cc, kala IV
80 50 cc
Total perdarahan
150 cc
RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO
U.P.F / LAB :
NO CM: 74 18 75
RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO

U.P.F / LAB :

NO CM: 74 18 75
LAPORAN PERSALINAN I NAMA : Salu Meilisa UMUR : 22 tahun
UNIT : RSUP Prof Kandou RUANG : OK

HAL PERKAWINAN DAN KEHAMILAN DAHULU

1. Ikthisar Persalinan
2. Lahir tgl 4/6/2021 Jam 05.30
3. Macam persalinan: spontan pervaginam
4. Indikasi:
Lamanya persalinan: 5. Kala I……….….. Jam…………….Menit
6. Kala II…….…….Jam…………….Menit
7. Kala III………….Jam…………….Menit
________________________________________
8. Total……………Jam…………….Menit

11. Uraian Persalinan (Kalau perlu dilanjutkan pada halaman berikutnya)

His kencang ibu ingin mengejan, vulva dan anus mengembang. Perineum menonjol, tampak kepala
janin pada jalan lahir. Di luar his kepala masuk lagi, itu tandanya kepala janin membuka jalan lahir.
Penolong memakai handscoen pada tangan kanan, vulva dan sekitarnya didisinfeksi dengan kapas
betadine. BJA didengar di antara dua his.

His kencang, ibu ingin mengejan, vulva dan anus mengembang, tampak kepala janin semakin besar
pada jalan lahir, itu tandanya kepala janin sudah membuka jalan lahir. Penolong memakai handscoen
pada tangan kiri dan di bawah bokong ibu dialas duk steril.

His kencang, ibu ingin mengejan, vulva dan anus mengembang, tampak kepala janin pada jalan lahir
semakin besar dan menekan perineum yang semakin tipis.

Saat subocciput teraba di bawah simfisis, penolong menyokong perineum dengan duk steril dengan
tangan kanan untuk mencegah robekan. Tangan kiri penolong membantu fleksi kepala bayi dan
mencegah agar tidak terjadi defleksi maksimal dan dengan ditambah kekuatan mengejan ibu maka
berturut-turut lahirlah dahi, hidung, muka, dagu, dengan subocciput sebagai hipomoclion. Kemudian ibu
mengejan.

Kemudian penolong membantu putaran paksi luar sesuai punggung janin. Selanjutnya kedua telapak
tangan penolong berada di samping kiri dan kanan kepala dan dilakukan traksi ringan ke perineum
untuk melahirkan bahu depan sampai axilla terlihat, kemudian dilakukan traksi ringan ke arah simfisis
untuk melahirkan bahu belakang (sampai axilla lahir). Kemudian dilakukan tarikan sesuai sumbu jalan
lahir, yaitu laterofleksi untuk melahirkan badan, bokong, dan akhirnya kaki.

Jam 05.49 lahir bayi perempuan, spontan letak belakang kepala, 2900 gr, 48 cm, AS 7-9.
RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO

U.P.F / LAB :

NO CM: 74 18 75
Sementara jalan lahir dibersihkan dengan penghisap lender, tali pusat dijepit dengan umbilical klem
kira-kira 5 cm dari umbilicus, kemudian tali pusat diurut ke arah ibu, lalu dijepit dengan klem kocher
kira-kira 3 cm dari umbilical klem. Sementara tangan kiri penolong melindungi bayi, tali pusat
digunting di antara kedua cunam kocher tersebut. Bayi diserahkan kepada bidan untuk perawatan
selanjutnya.

Di bawah bokong ibu diletakkan stickpan, vulva, dan sekitarnya didisinfeksi dengan kapas Betadine,
kemudian dilakukan pengosongan kandung kemih dengan kateterisasi. Kemudian dilakukan manajemen
aktif kalan III, peregangan tali pusat terkendali, menekan fundus uteri kea rah dorsokranial.

Jam 05.54 lahirlah plasenta lengkap dengan selaputnya. Berat plasenta 700 gram. Selanjutnya dilakukan
pemeriksaan jalan lahir. Terdapat robekan perineum di arah jam 3 derajat 2, dilakukan perineoraphy,
lalu pasien dibersihkan dan diistirahatkan.

Keadaan 2 jam postpartum:

T: 120/80 mmHg
N: 81 kali/menit
R: 18kali/menit
S:36.5oC
Perdarahan
Kala III: 100 cc
Kala IV: 50 cc
Total: 150 cc

RESUME MASUK Nama : Salu Meilisa Umur : 22 tahun

Unit : RSUP Prof Kandou Ruang : Irina D bwh

1.(CERITA SINGKAT BERISI PENEMUAN POSITIF + NEGATIF DARI ANAMNESIS,

PEMERIKSAAN JASMANI DAN LABORATORIUM YANG MENUJU KE DIAGNOSIS

Pasien datang diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri perut bawah ingin
melahirkan sejak pukul 23.00 WITA (3/6/2021). Pelepasan darah dan lendi sejak pukul
23.00 WITA. Pelepasan air dari jalan lahir tidak ada. Gerak janin dirasakan saat MRS.
Riwayat penyakit jantung, ginjal, asma, hipertensi, diabetes disangkal.
HPHT: 6 Oktober 2020
Menarche: 14 tahun, teratur, lama haid 3-4 hari
Menikah: 1 kali (sejak 2021)
ANC: 7 kali
TT: 1 kali
KB: tidak ada
2. Diagnosis sementara :
P1A0 22 tahun postpartum
RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO

U.P.F / LAB :

NO CM: 74 18 75
Lahir bayi perempuan / SPTLBK / 2900 gr / 48 cm / AS 7-9

3. Diagnosis diferensial :

4. Rencana pemeriksaan / tindakan : periksa lab lengkap

5. Pengobatan :
Cefadroxil 500 mg 2x1 per oral
Paracetamol 500 mg 3x1 per oral
Sulfus Ferous 200 mg 1x1 per oral
Observasi vital sign, kontraksi, dan perdarahan

6. Tanda tangan dokter jaga / 7. Tanda tangan dokter muda

ruangan

( ) ( )
RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO

U.P.F / LAB : NO CM:

RSUP PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO

U.P.F / LAB : NO CM: