RUMAH SEHAT BAZNAS-TIMAH PANGKALPINANG FORM/02/

Jl. R.E. Martadinata Kel. Ampui, Kec. Pangkal Balam F-Medis/19

Pangkalpinang, Prov. Kep. Bangka Belitung
Telp. 0717-421113 Fax. 0717-433337

PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………

Umur/Jenis Kelamin : ………………… tahun ( L / P)

Alamat : ………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk

dilakukan Tindakan Medik berupa :

……………………………………………………………………………

Terhadap Suami/Istri/Anak/Ayah/Ibu/Penderita Sendiri/Lainnya …………………………...….*

Nama : ………………………………………………………………………………

Umur/Jenis Kelamin : ………………… tahun ( L / P)

Alamat : ………………………………………………………………………………

Ruang : ………………………………………………………………………………

Yang sifat dan tujuan medik serta kemungkinan timbul akibat-akibatnya telah dijelaskan

sepenuhnya oleh dokter dan saya telah mengerti seluruhnya. Saya juga menyatakan telah

memberikan persetujuan untuk dilakukan pemberian pembiusan lokal dan atau obat/bahan medik

lainnya yang diperlukan untuk dapat dilakukan tindakan medik tersebut.

Pangkalpinang, …………………… 20….

Dokter Yang Memeriksa, Yang Memberi Persetujuan,

(…………………………………) (…………………………………)