RUMAH SEHAT BAZNAS-TIMAH PANGKALPINANG FORM/11/

Jl. R.E. Martadinata Kel. Ampui, Kec. Pangkal Balam F-Medis/19

Pangkalpinang, Prov. Kep. Bangka Belitung
Telp. 0717-421113 Fax. 0717-433337

RESUME MEDIK
Nama : Umur : bln/thn
Jenis
Nama KK : : L/P Tgl Masuk :
kelamin
Pekerjaan : Agama : Jam :
Alamat : Tgl Keluar :

Diagnosa
Diagnosa Masuk :
Keluar :

Keluhan Utama :
Anamnesa :

Tanda-tanda Vital
Tensi : ………….… mmHg Suhu : …….. oC Nadi : ……….. x/mnt RR :
…………. x/mnt

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Anemis T Y Composmentis T Y
Icterus T Y Cengeng T Y
Cyanosi
T Y Apatis T Y
s
Dyspnoe T Y Somnolen T Y
Oedema T Y Coma T Y
Kepala/Leher :

Thorax :

Abdomen :

Extremitas :
Pengobatan :

Laboratoriu :
m

Prognosa :

Anjuran

Dokter Yang Merawat