RUMAH SEHAT BAZNAS-TIMAH PANGKALPINANG FORM/01/

Jl. R.E. Martadinata Kel. Ampui, Kec. Pangkal Balam F-Medis/19

Pangkalpinang, Prov. Kep. Bangka Belitung
Telp. 0717-421113 Fax. 0717-433337

PERNYATAAN PERSETUJUAN RAWAT INAP

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Umur / Jenis kelamin : …………………tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………
No. telepon/HP : ……………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN RAWAT INAP dan
memberikan pernyataan sebagai berikut:
1. Telah mendapatkan keterangan secara lisan dari Dokter tentang penyakit yang diderita, bahwa
penyakit tersebut memerlukan Rawat Inap.
2. Dapat mengerti dan memahami sepenuhnya masalah tersebut di atas.
3. Akan mematuhi segala aturan dan tata tertib yang berlaku.

Terhadap Suami/Istri/Anak/Ayah/Ibu/Penderita Sendiri/Lainnya …………………………………*

Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ………………… tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………
No. Member : ……………………………………………………………………

Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran dengan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari
tindakan tersebut di atas. Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.
Pangkalpinang, …………………… 20….
Dokter Yang Memeriksa, Yang Memberi Persetujuan,

(…………………………………) (…………………………………)

Saksi 1 : (…………..…………….) Saksi 1 : (…………..…………….)

pihak keluarga pasien pihak Rumah Sehat