FORMULIR DETEKSI DINI COVID-19 (Update data 26 Maret) LINGKARI NOMOR

pada kolom yang sesuai !

Digunakan untuk pasien gangguan pernafasan. Petugas jaga jarak 1 meter dan pasien menggunakan masker
- Nama :
- Tanggal Lahir : Email (iika ada) :
- NIK :
- Telepon :
- Alamat :

A. GEJALA (Waspada pada pasien Immunocompromised)

N
O
Pertanyaan
1
Demam >38c / Riwayat demam < 14 hari
2
Batuk / Pilek/ Nyeri Tenggorokan Sesak Nafas (Pnemonia ringan) < 14 hari
3 ISPA Berat/ Pneumonla berat <14 hari
Berat apabila
a. Pasien remaja atau dewasa : RR>30x/menit, distress pernapasan berat atau saturasi oksigen <90%
b. Pasien anak batuk dan sesak nafas diserai salah satu
I. Sianosis sentral saturasi <90%
II. Distres pernapasan berat (tarikan dinding dada yang berat atau mendengkur)
III. Tanda pneumonia berat (ketidakmampuan menyusui atau minum, letargi, penurunan kesadaran atau
keiang)
IV. Tanda lain dari pneumonia = tarikan dinding dada, takipnca 2—11 bulan,
50x/menit , 1—5 tahun >40x/tnenit, 5 tahun>30x/menit
B. FAKTOR RISIKO (Update selalu di situs http://infeksiemerging.kemkes.go.id)
N
O
Pertanyaan FAKTOR RESIKO
1. Riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala

2. Riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi lokal di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul geiala
- DKI Jakarta , Bandung , Depok, Bogor, Karawang , Tangerang. , Bekasi, Tegal, Solo, Semarang,
Malang , Magetan ,. Kab Kediri,Kab Sidoarjo, Surabaya, Bali, Lombok, Malukus, Makassar, Papua,
Medan, Padang, Bukit Tinggi, Riau, lainnya (sesuai update web kemkes. ….. )

3. Memiliki riwayat paparan kontak dengan kasus konfirmasi atau probable COVID-19
Kasus probable adalah Pasien dalam pengawasan yang diperiksa untuk COVID-19 tetapi inkonklusif (tidak dapat disimpulkan).
Konfirmasi adalah seseorang terinfeksi COVID-19 dengan hasil pemeriksaan laboratorium positif
Termasuk Kontak erat:
a. Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar dan membersihkan mangan di tempat perawatan kasus tanpa menggunakan
APD sesuai standar.
b. Orang yang berada dalam satu ruangan yang sama dengan kasus (termasuk tempat kerja, kelas ,rumah, acara besar) dalam 2 hari
sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala
c. Orang yang bepergian bersama (radius I meter) dengan segala jenis alat angkut;kendaraan dalam 2 hari sebelum kasus tirnbul gejala
dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala
CARA PENILAIAN
PDP ODP OTG TINDAK LANJUT

A1+A2+B1 AI+BI B3 OTG dan ODP :

ATAU ATAU - menuju ruang isolasi igd diantar petugas, tatalaksana kondisi pasien, Lapor Satgas Faskes dan DPJP
A1+A2+B2 A2+B1 dengan kriteria yang dimaksud.
ATAU ATAU - Iika diperlukan, atas instruksi DPJP = tatalaksana resiko (pemberian antibiotic,vitamin), komunikasi
A1+B3 Al+B2 edukasi sesuai, pulang,
ATAU ATAU - jika ODP >60th atau dengan komorbid rujuk di RS lini 2, notifikasi dinas kesehatan atau edukasi periksa
A2+B3 A2+B2 ke rs lini 2 atau lini 1
ATAU
PDP Ringan -Berat :
A3 dengan tidak
- ruang isolasi diantar petugas, Tatalaksana kondisi pasien, lapor Satgas covid dan DPJP dengan kriteria
ada penyebab lain
yang dimaksud dan jika diperlukan cek rotgen thorax dan darah rutin atas perintah DPJP, komunikasi
berdasarkan risiko , identifikasi dan pemantauan kontak erat petugas RS, Notifikasi dinas kesehatan, Rujuk RS line 1
gambaran klinis atau2
yang meyakinkan

Referensi = Pedoman Penanganan Cepat Medis dan Kesehatan Masyarakat COVID-19 di Indonesia per 23 Maret 2020 oleh
Gugus Tugas Covid 19 dan data area transmisi lokal yang diambil dari https://infeksiemerging.kemkes.R0.id/