Anda di halaman 1dari 4

DATA SASARAN IBU HAMIL YG DAPAT TABLET TAMBAH DARAH

UPT PUSKESMAS PAKIS

Provinsi : Jawa Timur


Kabupaten/Kota : Malang
Puskesmas : Pakis
Desa : Tirtomoyo

No No Kartu Keluarga NIK atau No. KTP Nama ALAMAT RT RW TANGGAL Tanggal BB (Kg) TB (Cm)
Sasaran LAHIR pengukuran
MARET 2021

TTD (Tablet Jika YA,


Tambah
LILA (cm) darah) brp butir
1=YA, TTD
didapat
2=Tidak

Anda mungkin juga menyukai