KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Kampus Bumi Tadulako Tondo
UNTAD JI. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611 – 422355 Fax: (0451) 422844
email: pspd.untad@yahoo.co.id
Palu - Sulawesi Tengah 94118

CEKLIS
PEMASANGAN IUD
Nama mahasiswa :
NIM :

No Aspek penilaian Skor

0 1 2
1. Menyiapkan/ mengecek alat dan bahan yang dibutuhkan
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemasangan IUD pada pasien
3. Mencuci tangan dengan steril
4. Menggunakan sarung tangan secara aseptik
5. Menempatkan pasien/manekin pada posisi lithotomi
6. Melakukan desinfeksi pada daerah vulva dan area sekitarnya secara
legeartis
7. Menutup genitalia dengan doek steril
8. Memilih speculum yang sesuai, mengecek screw dan member jelly
9. Membuka labia mayor dengan tangan kiri
10. Memasukkan speculum dengan tangan dengan posisi miring kemudian di
putar
11. Membuka speculum untuk melihat uterus
12. Mengunci speculum pada posisi yang tepat
13. Melakukan desinfeksi pada lumen vagina dan cerviks
14. Memasang tenaculum pada posisi jam 11-jam 1
15. Memasang sonde untuk mengukur kedalaman uterus dan menilai panjang
sonde
16. Memasang IUD dengan teknik tanpa sentuhan
17. Membuka tenakulum
18. Memotong tali IUD dan menempatkan kedua ujung benang ke forniks
19. Desinfeksi pada portio
20. Membuka kunci dan mengeluarkan spekulum
21. Membuka handscoen dan mencuci tangan
22. Melaporkan/Mencatat tindakan yang dilakukan
TOTAL

Keterangan :
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
Kampus Bumi Tadulako Tondo
UNTAD JI. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611 – 422355 Fax: (0451) 422844
email: pspd.untad@yahoo.co.id
Palu - Sulawesi Tengah 94118

0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan, tetapi kurang lengkap/ tepat
2 = Dilakukan dengan benar
Mengetahui :
NILAI =------------/ 44 x 100 % =…….% Instruktur

.....................................