TERAPI INHALASI

Faisal Yunus

Departemen Pulmonologi dan Kedokteran

Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia- Rumah Sakit Rujukan Respirasi
Nasional Persahabatan, Jakarta
 TERAPI INHALASI

PEMBERIAN MEDIKSASI LANGSUNG

KE SALURAN NAPAS
 TERAPI INHALASI
• Lebih efektif  dapat mencapai konsentrasi
tinggi di jalan napas

• Onset kerja cepat

• Efek sistemik minimal

• Beberapa obat hanya dapat diberikan melalui

inhalasi karena tidak diabsorpsi pada
pemberian oral ( antikolinergik dan kromolin )
Disposisi Zat Di Saluran Napas
Ukuran Deposisi
EfIkasi Keamanan
partikel
(microns) Absorpsi
Mulut / Daerah
Tidak ada dari Trakt
>5 orofaring
efek klinis GI bila
ditelan

Absorpsi di
2–5 Saluran napas Efek klinis
paru
atas / sentral

Efek klinis Apsorpsi

Saluran napas
<2 perifer / alveoli
lokal sistemik
tinggi
Penggunaan obat-obat inhalasi
Semakin populer
Obat yang diberikan :
 - bronkodilator
 - mukolitik
 - antiinflamasi
 - antibiotik
 - diuretik
 - insulin, dll
 TERAPI INHALASI
• Metered Doze Inhalation /Inhaler Dosis Terukur ( MDI
/ IDT )
• Dry Powder Inhalation - DPI
• Nebulizer Inhalation
 Inhalasi Dosis Terukur (IDT)

 Kandungan/isi : - obat
- Zat propelan (cairan pendorong)
- Zat surfaktan
- Alkohol
- Sakarin
 Bila disemprotkan : keluar partikel aerosol dalam
dosis tertentu dengan
kecepatan tinggi (30 m/det)
 Dosis obat lebih kecil
 Efek samping hampir tidak ada
 Kerja cepat
 Tidak tergantung absorpsi
 Tidak mengiritasi lambung

 Teknik harus benar

 Perlu koordinasi cermat
Metered dose inhaler (MDI)
 Cara Penggunaan Alat
IDT aerosol
 IDT dikocok, tutup dibuka
 Inhaler dipegang tegak, ekspirasi pelan-
pelan
 Inhaler diantara bibir yang rapat, inspirasi
pelan-pelan, kanester ditekan tarik napas
dalam-dalam
 Tahan napas sampai 10 detik atau 10
hitungan
 Spacer (ruang antara)
Sebagai reservoar obat
Disambungkan dengan MDI

Keuntungan
1. tidak memerlukan koordinasi dengan inspirasi
2. Meningkatkan deposisi obat di paru (130%)
mengurangi deposisi obat di mulut
3. Untuk anak dengan masker muka (face mask)
4. Mengurangi efek dingin freon
5. Menurunkan insidens oral thrush
6. Dapat diberikan dengan dosis multipel
 IDT dengan alat bantu
(ruang antara/ spacer)

Bentuk spacer : - tabung

- Kerucut
- buah pir

Aerosol lebih lambat dihirup

Pengendapan di orofaring berkurang
Obat mencapai paru lebih banyak
Gambar spacer/nebuhaler
 IDT bentuk bubuk

 Tidak mengandung zat propelan

 Tidak mengiritasi orofaring
 Cara pemahaman lebih mudah

Jenis :
 Turbuhaler
 Diskhaler, Diskus
 Easyhaler
 Rotahaler
 Handyhaler
 Swinghaler
TURBUHALER
Turbuhaler
 Cara Pemakaian Turbuhaler

 putar dan lepas penutup tabung

 pegang inhaler ke arah atas dengan pegangan
(grip) yang berwarna biru/coklat/merah sejauh
mungkin ke arah kanan dan kemudian kembali
ke posisi semula sampai terdengar suara klik
 hembuskan napas. jangan menghembus napas
melalui inhaler
 Lanjutan Cara Pemakaian Turbuhaler

 Letakkan mouth piece di antara gigi, kelilingi dan

tutupi mouth piece dengan bibir kemudian tarik
napas dengan sekuat dan sedalam mungkin
 sebelum menghembuskan napas, keluarkan inhaler
dari mulut. jika yang diberikan leibh dari satu dosis,
ulangi tahap 2-5
 pasang kembali tutupnya
 kumur mulut anda dengan air setelah menggunakan
inhaler
 DISKUS

mouthpiece

EFFORT
DISKUSTM Turbuhaler

location
of drug

The narrower the gap between the site of drug and the inhaler
mouthpiece, the less the effort needed to get the drug
CARA PEMAKAIAN DISKUS
• Tekan belahan yang bewarna lebih
muda ke bawah
• Tekan tombol yang sebelah atas ke
bawah
• Taruh mulut di tempat mouth piece
• Hisap obat segara perlahan dan
maksimal
 CARA PEMAKAIAN DISKUS

STEP 1 : OPEN STEP 2 : CLICK STEP 3 : INHALE

Handihaler
Swinghaler
Respimat® (2) 1-3

• Respimat® is designed to:1-3

 Achieve highly efficient drug delivery
 Avoid high oropharyngeal deposition
• The aerosol is generated by a spring
that forces the liquid drug formulation
through an extremely fine nozzle
system (uniblock) 2  deliver soft
particles and provides an active drug
delivery to the lungs

Figure adapted from Dalby R, et al. 2004. 3

References: 1. Dhand R. J Aerosol Med 2005;18:261–3; 2. Dalby RN, et al. Med Devices (Auckl) 2011;4:145–55; 3. Dalby R, et al. Int J Pharm 2004;283:1–9.
 Preparing Respimat® prior to first use1

1 2 3 4 5 6

1. Remove clear 2. Insert 3. Replace clear 4. Turn 5. Open 6. Press

base cartridge base • Keep the cap • Open the cap • Point the inhaler
• Keep the cap • Insert the • Put the clear closed. until it snaps fully toward the
closed. narrow end of the base back into • Turn the clear open ground
• Press the safety cartridge into the place until base in the • Press the dose-
catch while firmly inhaler. it clicks. direction of release button.
pulling off the • Place the the arrows on the • Close the cap.
clear base with inhaler on a firm label until it clicks • Repeat steps 4-
your other hand. surface and push (half a turn). 6 until a cloud is
down firmly until visible.
it snaps into • After a cloud is
place. visible, repeat
steps 4-6 three
more times.
Reference: 1. Placebo Respimat® package leaflet instructions for demonstration. Boehringer Ingelheim. 2016.
Daily use of Respimat®1

TURN OPEN PRESS

• Keep cap closed • Flip cap OPEN until it • Breathe out slowly and
• TURN clear base in clicks into position fully, then close your lips
direction on arrows on around the mouthpiece
label until you hear a click • While taking in a slow,
deep breath, PRESS dose
release button; keep
breathing in slowly
• Close cap
Reference: 1. Placebo Respimat® package leaflet instructions for demonstration. Boehringer Ingelheim. 2016.
 Nebuliser

Biasanya untuk serangan akut

Dapat digunakan untuk bayi, anak-anak dan
orang tua dan pasien tidak sadar
Alat mengubah larutan  aerosol
Aerosol dihisap melalui mouthpiece/masker
Alat nebuliser  jenis dan tipe
Pemberian obat melalui nebuliser
tergantung dari :

• Dosis terapeutik yang digunakan

• Pencapaian target organ
• Efek sistemik
• Obat yang terbuang minimal
Faktor yang mempengaruhi pengendapan
aerosol di saluran napas :

1. Jenis generator
2. Keadaan partikel
3. Cara pemberian
4. Pola napas
5. Kondisi saluran napas atas dan bawah
Nebuliser menggunakan alat bantu :
• Masker
• Mouth piece
• Nostril
• Kanul trakea
Masker
Peralatan Nebuliser
Peralatan Nebuliser
Ventilator connector
Chamber
Nebuliser
• Jet
• Ultrasonik
• Kompresor oksigen
• Mesh
 Nebuliser Jet

Jet nebuliser merubah cairan  aerosol oleh

karena gas tekanan tingi  < 1% dihisap
sisanya kembali ke reservoir  kembali ke
protus awal
 NEBULISER JET
• Teknik pertama
• Aliran gas dari kompresor / central air
supply
• Gas melalui lubang kecil: mengubah
cairan  bercak2 besar & kecil
• Baffle:
– Bercak besar diarahkan ke dinding 
kembali ke reservoir (90%)
– Bercak kecil didorong gas  pasien
 JENIS NEBULISER JET
• Standard unvented nebuliser
– Produksi aerosol konstan

• Breath-enhanced vented nebuliser

– Produksi aerosol lebih banyak saat
inspirasi

• Dosimetric / breath-actuated nebuliser

– Produksi aerosol hanya terjadi saat
inhalasi atau sebagian fase inhalasi
 NEBULISER JET
• Mampu membentuk aerosol semua
cairan:
– Solusio
– Suspensi
– Minyak
• Aerosol dingin
• Massa residu: ~ 50%
• Mudah dibawa dan diganti
• Bising & “besar”
Aerosol dihasilkan terus menerus 
sebagian obat tebuang saat penghembusan
 untuk mengatasi katup terbuka hanya
inspirasi
Obat dalam bentuk cairan udara atau
oksigen dari kompresor dialirkan ke pipa
sempit dan kecepatan tinggi  mengalir
ke bilik obat  larutan pecah menjadi
droplet
 NEBULISER ULTRASONIK
Ultrasonik nebuliser merubah larutan  aerosol
oleh karena energi gelombang ultrasonik dengan
frekuensi tinggi  0,5 – 3 MHz

Hanya larutan solusio  aerosol

Kelebihan alat ini :

- Suara mesin lebih rendah
- Partikel aerosol lebih kecil
 KOMPRESOR OKSIGEN

• Larutan  aerosol oleh karena tekanan

tinggi udara (tekanan + 10 l / mnt)
• Relatif lebih murah
Kompresor Oksigen
 NEBULISER MESH
• Teknologi baru dgn mesh (lubang kecil)
• Bisa dgn baterai, ukuran kecil
• Efisien, tenang dan kombinasi obat
• Macam:
– Nebuliser mesh statis
– Nebuliser mesh vibrasi
 KORTIKOSTEROID

• Kortikosteroid nebuliser  asma derajat berat

• Nebuliser jet
 Cara Pemakaian Nebuliser
 Buka tutup tabung obat nebuliser, masukkan
cairan obat ke dalamnya
 Gunakan tombol “on” pada nebuliser
 Bila memakai masker uap yang keluar
dihirup perlahan-lahan dan dalam, inhalasi
ini dilakukan terus menerus sampai obat
habis
 Bila mouth piece yang digunakan, tombol
pengeluaran aerosol ditekan sewaktu
inspirasi, hirup uap yang keluar perlahan-
lahan dan dalam. Hal ini dilakukan berulang-
ulang sampai obat habis (+ 10 – 15 menit)
Perbandingan Inhalasi
Terbutalin Memakai Nebuhaler
dan Injeksi Adrenalin
Subkutan pada Asma
Eksaserbasi Akut

Ida Bagus Ngurah Rai, 1986

 DESAIN PENELITIAN

 Acak, studi terbuka

 60 pasien asma akut berat
 Inhalasi terbutalin 2 x 4 mg
 Adrenalin subkutan 2 x 0.3 mg
 Evaluasi selama 4 jam
PEFR (L/min)
700
600
500
400
300
Terbutalin
200 Adrenalin
100
0
15 30 60 120 240

Perbandingan APE pada kedua kelompok

setelah pengobatan
Rai IB, 1986
Pulse / min
110

95

80
Terbutalin
65 Adrenalin
50
0 15 30 60 120 240

Perbandingan denyut nadi pada kedua

kelompok setelah pengobatan
Rai IB, 1986
Perbandingan Efikasi Nebulisasi
versus Intravena salbutamol pada
Penatalaksanaan Asma
Eksaserbasi Akut

Amalia K mansur Katili, Hadiarto

Mangunnegoro, Muhammad Farid,
Faisal Yunus

Med J Indones 1995; 4: 264-73

 DESAIN PENELITIAN
• Acak dan buta ganda
• Pasien asma akut berat
• 48 pasien dinebulisasi salbutamol 0.5 mg
• 50 pasien endapat 5 mcg / KgBB
intravena salbutamol
• Observasi selama 2 jam
Pulse/min
140
120
100
80 P<0,01
P<0,01
60 P>0,05 V
40 H
20
0
0 15 30 45 60 75 90 105 120 Minute

Perbandingan denyut nadi antara kedua

kelompok
Katili AKM, et al, 1995
PEF (L/min)
300
250
200 P<0,01

150 V
100 H
P<0,05
50
0
0 15 30 45 60 75 90 105 120 min

Perbandingan APE antara kedua kelompok

Katili AKM, et al, 1992
%
40
V
30 H
P>0,05
20

10

0
0 15 30 45 60 75 90 105 120 min

Perbandingan gejala tremor antara kedua

kelompok
Katili AKM, et al, 1992
Perbandingan Efikasi Nebulizer,
Nebukaler dan Inhalasi Dosis
Terukur Fenoterol pada
Penatalaksanaan Asma Stabil

Mulawarman , Faisal Yunus ,

Hadiarto Mangunnegoro

Paru 1993; 13 (2): 9-16.

 DESAIN PENELITIAN

 Acak dan uji silang

 40 pasien asma stabil
 Inhalasi nebulizer, nebuhaler dan
inhalasi dosis terukur
 1
0 15 30 60 120 180
IDT 1.47 1.90 1.94 1.95 1.95 1.88
Nebuhaler 1.47 1.97 2.02 2.01 2.00 1.91
Nebuliser 1.48 2.01 2.03 2.05 2.02 1.91

FEV1 (liter) 40 stable asthmatic patients after

administration of inhaled fenoterol using MDI, nebuhaler
or nebulizer
Mulawarman A, Yunus F, Mangunnegoro M.
Paru 1993; 13: 9-16
Perbandingan Efikasi Salbutamol
yang diberikan dengan
Easyhaler, Diskhaler, IDT dan
IDT dengan spacer pada pasien
asma persisten ringan dan
sedang

Ade Rusmiati , Faisal Yunus ,

Nirwan Arief

J Respir Indo 2002; 22: 57-64.

 DESAIN POENELITIAN

 Acak, uji silang

 40 pasien asma persisten ringan dan
sedang yang stabil
 Inhalasi 200 mcg salbutamol
Results of the answer of questionnaire regarding
patients satisfied of using the devices ( % )

50

40

30

20

10

0
Easyhaler Diskhaler IDT IDT + spacer The same

Rusmiati A, Yunus F, Arief N. J Respir Indo 2002; 22: 57 -64.

Efikasi Inhalasi Steroid
pada Penatalaksanaan
Asma Stabil

Chairil Albar Siregar, 1997

 DESAIN PENELITIAN
 Acak, uji klinis terbuka
 40 pasien asma persisten sedang stabil
 20 pasien mendapat inhalasi budesonid
2 x 400 ug

Run-in Periode pengobayan wash-out

Waktu 1 2 3 4 5 6 7 bulan
Puff / day
6 P<0,01

5 P>0,05
P>0,05
4 P>0,05 BUD
3 Control
2
1
0
0 24 26 28 Week

Pemakaian inhalasi agonis beta-2 sebelum,

selama dan sesudah pemakaian inhalasi
steroid
Siregar CA, 1997
No of asthma attack
P<0,01
P<0,01
35
30
25
BUD
20
15
Control
10
5
0
Mild Moderate Severe
Severity of exacerbation

Jumlah serangan asma selama penelitian

Siregar CA, 1997
Rp (thousand)

P>0,05
600

450
BUD
300 Control
P<0,01
150

0
Drug Direct Indirect Total
cost cost cost cost

Biaya langsung dan tidak langsung antara

kedua elompok
Siregar CA, 1997
Tperbandingan Efikasi Nebulisasi
Budesonid dan Injeksi
Metilprednisolon pada Asma Akut
Berat

Febrina Susanti, Faisal Yunus, and Nirwan

Arief

Maj Kedokt Indon 2002;52:247-54

 BAHAN DAN CARA KERJA
 Pasien sma akut berat dibagi dua
kelompok
 Kelompok pertama diberikn injeksi
metilprednisolon 125 mg IV satu kali
 Kelompok II diberikan inhalasi
Budesonid 1 mg tiap 20 menit
sebanyak tiga kalikali
32 Frekuensi Napas
N V
24

16

0
0' 20' 40' 60' 120'

Perbandingan perubahan frekuensi napas setelah terapi

nebulisasi budesonide dibandingkan methylprednisolone
intravena
 Denyut Nadi N V

120

110

100
0' 20' 40' 60' 120'

Perbandingan perubahan denyut nadi setelah pemberian

budesonide inhalasi dibandingkan methylprednisolone
intravena
 Arus Puncak Eksoirasi (APE)
80 N V

60

40

20

0
0' 20' 40' 60' 120'

Perbandingan perubahan Peak Expiratory Flow Rate (PEFR)

setelah terapi nebulisasi budesonide dibandingkan
methylprednisolone intravena
Persentase Arus Puncak Ekspirasi (APE)

Perbandingan perubahan persentasi Peak Expiratory Flow Rate (PEFR)

setelah terapi nebulisasi budesonide dibandingkan methylprednisolone
intravena
20 Total Skor Gejala
N V
15

10

0
0' 20' 40' 60' 120'

Total skor gejala asma sebelum dan setelah terapi nebulisasi

budesonide dibandingkan methylprednisolone injeksi
 Perbandingan Efikasi Inhalasi
Flutikason Propionat dengan
Injeksi Metilprednisolon
Intravena pada Pasien Ama Akut
Berat

Atika Sari, Faisal Yunus, Wiwien Heru

Wiyono, Anwar Jusuf, Hudoyo Hupudio

Maj Kedokt Indon 2005; 55: 463-71.

 DESAIN PENELITIAN
• Acak, uji klinis terbuka
• Pasien asma akut berat
• 30 pas inhalasi 0.5 mg
flutikason propionat tiga kali setiap 20 menit
• 28 pasien mendapat injeksi 125 mg
metilprednisolon intravena
 Rate / min
35
30
25
20 N
15 V

10
5
0
0 20 40 60 120 180 240 300 360 min

Comparison of the change of respiratory rate after

treatment of nebulized fluticasone propionate versus intra
venous methylprednisolone

Sari et al. Maj Kedokt Indon 2005; 55: 463-71.

 Pulse / min
140
120
100
80 N
60 V

40
20
0
0 20 40 60 120 180 240 300 360 min

Comparison of the change of pulse rate after inhaled

fluticasone propionate versus intra venous
methylprednisolone

Sari et al. Maj Kedokt Indon 2005; 55: 463-71.

250 L/min

200

150
N
V
100

50

0
0 20 40 60 120 180 240 300 360 min

Comparison of the change of Peak Expiratory Flow Rate

(PEFR) after treatment of nebulized fluticasone
propionate versus intra venous methylprednisolone
Sari et al. Maj Kedokt Indon 2005; 55: 463-71.
%
60

50

40
N
30
V
20

10

0
0 20 40 60 120 180 240 300 360 min

Comparison of the change of percentage of Peak

Expiratory Flow Rate (PEFR) after treatment of nebulized
fluticasone propionate versus intravenous
methylprednisolone
Sari et al. Maj Kedokt Indon 2005; 55: 463-71.
18
16
14
12
10 N
8 V
6
4
2
0
min
0 20 40 60 120 180 240 300 360
Comparison of the change of asthma symptom score
after treatment of nebulized fluticasone propionate versus
intra venous methylprednisolone
Sari et al. Maj Kedokt Indon 2005; 55: 463-71.
Perbandingan fektiivitas nebulisasi
salbutamol dengan salbutamol
yang diencerkan dengan larutan
garam faal pada pasien asma
eksaserbasi akut sedang

Indri Savitri Idrus, Faisal Yunus,

Sita Laksmi Andarini, dan Arini
Setiawati
J Respir Indo 2012; 32: 167-77
 Desain Penelitian
• Studi paralel acak, tersamar dan buta
ganda
 Hasil
• Subjek sebanyak120 orang
Perbandingan saturasi oksigen

Salbutamol + NaCl

Salbutamol

p < 0,001 pada menit 40, 60, dan 120 post

nebulisasi
Perbandingan skor sputum

p < 0,001
Perbandingan skor batuk

p < 0,001
 NEBULISASI
BRONKODILATOR

 Diberikan tanpa diencerkan dengan

larutan NaCl (garam faal), aqua atau
mukolitik
 Pencampuran akan menyebabkan
konsentrasi berkurang, pemberian obat
lebih lama , menyebabkan batuk dan
penurunan saturasi
TERIMA KASIH
FY