Diagnosis & management of

Leprosy

DEPARTEMEN
DERMATOLOGI & VENEREOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UGM
PENDAHULUAN…01

Lepra terutama menyerang kulit dan

syaraf tepi
 Efek: Neuropati, berakhir dengan Deformitas,
kecacatan dan muncul stigma
 Kasus baru di dunia 200.000 (2016)
 Perlu panduan diagnosis awal
Posisi Indonesia di dunia
 Indonesia eliminasi lepra (2000)
 Urutan ketiga penyumbang kasus baru (7,55%) dan
 Kasus baru dengan kecacatan tingkat II (9,16%)
PENDAHULUAN…02

Klasifikasi Lepra PB dan MB berdasar

• Jumlah lesi, keterlibatan syaraf dan ditemukannya BTA
Implikasi pengobatan baku untuk PB dan MB
• Lama pengobatan
• Dosis dan jumlah antibiotik
Pencegahan
• Vaksinasi
• Antibiotik profilaksi
Status eliminasi kusta di propinsi Indonesia 2018

Sudah tereliminasi, prev <

1/10.000
Belum tereliminasi, prev >
1/10.000
STATUS ELIMINASI KUSTA KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2018

514
KAB/KOTA

382 Eliminasi

132 Belum Eliminasi

 Prevalensi kusta/propinsi di Indonesia tahun 2018
INDONESIA 0.699
KALIMANTAN BARAT 0.08
DI YOGYA 0.10
SUMATERA BARAT 0.12
SUMATERA UTARA 0.14
BENGKULU 0.15
JAMBI 0.19
RIAU 0.24
LAMPUNG 0.25
BALI 0.31
SUMATERA SELATAN 0.35
BANGKA BELITUNG 0.36
KALIMANTAN TENGAH 0.37
KALIMANTAN SELATAN 0.43
KEPULAUAN RIAU 0.46
DKI JAKARTA 0.49
JAWA BARAT 0.50
JAWA TENGAH 0.52
SA TENGGARA BARAT 0.56
KALIMANTAN UTARA 0.61
KALIMANTAN TIMUR 0.64
ACEH 0.66
USA TENGGARA TIMUR 0.73
BANTEN 0.80
JAWA TIMUR 0.90
SULAWESI TENGAH 0.97
SULAWESI SELATAN 1.18
SULAWESI TENGGARA 1.35
SULAWESI BARAT 1.59
GORONTALO 1.89
SULAWESI UTARA 2.13
MALUKU 2.54
PAPUA 4.51
MALUKU UTARA 6.36
PAPUA BARAT 9.28
 Prevalensi kecacatan tkt II/propinsi di Indonesia
INDONESIA 4.22

KALIMANTAN UTARA 0.00

ALIMANTAN TENGAH 0.00
LAMPUNG 0.12
KALIMANTAN BARAT 0.20
KEPULAUAN RIAU 0.47
SUMATERA BARAT 0.74
A TENGGARA BARAT 0.80
BANGKA BELITUNG 1.37
RIAU 1.47
DI YOGYA 1.58
JAMBI 1.68
SUMATERA UTARA 1.73
ACEH 1.89
SUMATERA SELATAN 2.27
BALI 2.56
SA TENGGARA TIMUR 2.61
KALIMANTAN TIMUR 2.74
DKI JAKARTA 2.87
BENGKULU 3.06
JAWA TENGAH 3.74
JAWA BARAT 3.80
SULAWESI UTARA 4.03
ALIMANTAN SELATAN 4.06
SULAWESI BARAT 4.43
BANTEN 4.96
SULAWESI TENGAH 6.31
ULAWESI TENGGARA 7.54
MALUKU 8.46
JAWA TIMUR 8.58
SULAWESI SELATAN 9.35
PAPUA 9.93
PAPUA BARAT 10.67
GORONTALO 11.81
MALUKU UTARA 12.98
 Sulawesi Tengah?
13 Kabupaten – kota Sulteng?
BAKTERIOLOGI DAN IMUNOLOGI
 BTA (Mycobacterium laprae) oleh Dr. Gerhard Hendrik
Armauer Hansen in 1873
 Kultur in vitro tidak dapat
 Kultur In vivo pada mouse footpad atau nine-banded
armadillo
 Doubling time 10 – 12 hari
 Infeksi sel Schwann syaraf perifer superfisial bermyelin
dan tak bermyelin
 Ikatan pada lamina basalis yang mengelilingi sel
Schwann di PGL-1 dan G domain of Laminin α2 chain
(LNα2 G)
DINDING SEL M. LEPRAE
 SPEKTRUM LEPRA BERDASAR RESPON IMUN

TUBERCULOID LEPROMATOUS

SKIN LESIONS

BACILLI

CELL-MEDIATED IMMUNITY

ANTIBODIES

NERVE DAMAGE
 SPEKTRUM LEPRA
Cell-mediated Antibody
immunity
Bacterial
index

TT BT BB BL LL

Paucibacillary Ridley Jopling (1966) Multibacillary

DIAGNOSIS…01
Kriteria diagnosis Lepra (Ditemukan minimal 1
dari 3 tanda kardinal lepra)
Anestesi pada patch hipopigmentasi atau eritem
Penebalan/pembesaran syaraf tepi dengan
anestesi atau kelemahan otot pada daerah yang
diinervasi syaraf
BTA (+) pada preparat apus/histopatologi
Catatan:
Diagnosis berdasar klinis
Kontak asimtomatik tidak dianjurkan periksa
laboratorium
DIAGNOSIS…02
Lepra awal?
Serologis, ELISA, lateral flow assays dan PCR
Catatan PCR
 Akurasi tinggi
 Standarisasi kurang baik
 Sulit dikerjakan di layanan kesehatan primer

Suspek Lepra
• Identifikasi asam DNA M. leprae (PCR)
• Identifikasi PGL-1 atau NDO-LID atau kemokin dan sitokin (IP-10, IL-10)
• Identifikasi pembesaran syaraf dengan ultrasonografi
DIAGNOSIS…03

Lepra PB
• Lepra (dijumpai 1 dari 3 tanda kardinal lepra). Bila preparat apus BTA (+) maka
MB
• Lepra PB kadang perlu bantuan ELISA (akurasinya rendah). Sens dan spes lebih
tinggi dengan PCR spesimen jaringan.
• Identifikasi pembesaran syaraf dengan ultrasonografi
Systematic review: pemeriksaan in vitro tidak lebih menguntungkan
dibanding klinis dengan atau tanpa preparat apus atau biopsi
 Pausibasler (PB): Lepra jumlah lesi 1-5, BTA preparat apus (-)
 Multibasiler (MB): Lepra jumlah lesi > 5 atau pure neuritis atau lesi + neuritis
atau BTA preparat apus (+) tanpa memandang jumlah lesi.
 IMUNODIAGNOSIS

1.Antibody-based tests (serologi) – Antibodi anti M.

leprae
• Antigen M. leprae (ELISA) - PGL-1, Protein (18 kDa, 35 kDa, 36
kDa, 65 kDa)
• Sens 95 % (MB), 73 % (PB), spes MB/PB 93,2 %
• Baik untuk deteksi infeksi awal dan klasifikasi
(Duthie MS et al. 2014 Diag. Microbiol. and Infect. Dis. , 79 : 233-239)

2.Whole Blood Assay (WBA)

• Deteksi IFN-γ (CMI) terutama PB
• Deteksi leprosy contacts (terutama kearah PB)
REAKSI LEPRA

• Reaksi tipe 1 (T1R) – Reaksi Reversal (RR)

 Sering pada BB, BL dan BT
 Radang akut pada kulit/syaraf – gangguan
fungsi
 Edema dan eritem pada lesi dan neuritis
 CMI (peningkatan sitokin proinflamasi : IL-1, IL-
2, IFN-g, TNF
REAKSI LEPRA

• Reaksi tipe 2 (T2R) - Eritema Nodusum Leprosum

(ENL)
 Sering pada BL (10 %) atau LL (20%) dan Indek bakteri
>>>
 Sebagian besar terjadi setelah selesai terapi MDT
 Komplek imun, inflamasi pada kulit, syaraf dan organ
lain
 Nodul eritem, nyeri + demam, artralgia, edem tangan,
kaki dan wajah
 Terapi baku Kortikosteroid atau Thalidomide sistemik
kalau perlu ditambah Klofazimin atau Methotrexate
 Dosis Klofazimin maksimal 300mg/hari (1 bulan),
diturunkan 200 mg untuk 3-6 bulan, selanjutnya
diturunkan 100 mg hingga tidak ada keluhan
Reaksi lepra tipe 1

Reaksi lepra tipe 2

FENOMENA LUCIO

 Fenomena Lucio adalah reaksi lepra tipe II berupa plak erythematosa,

nyeri, berubah jadi ulkus nekrotik ireguler terutama di ekstremitas.
 Kriteria: Ulkus, thrombosis vaskuler, BTA>>> pada vasa.
 Histopatologi: lepra dengan vasculitis leukositoklastik pada dermis maupun
subkutis.
 Terapi
 Menurunkan bacterial load
 Memanage tanda dan gejala
FENOMENA LUCIO
TERAPI

 Terapi
• Lepra PB: Rifampicin dan Dapson (6 bulan)
• Lepra MB: Rifampicin, Klofazimin dan dapson (12 bulan)
Rifampicin, Klofazimin dan dapson 6 bulan (PB) dan 12 bulan (MB)?

 Keuntungan
• Tidak menambah keruwetan pemberian obat
• MB terdiagnosa PB dapat diterapi optimal
• Menurunkan angka kekambuhan pada PB
TERAPI

Standar terapi dewasa

 MB (12 bulan = 12 blister @ 28 hari)
• Rifampicin: 600 mg sekali/bulan
• Clofazimin: 300 mg sekali/bulan dan 50 mg/hari
• Dapson: 100 mg/hari

 PB (6 bulan = 6 blister @ 28 hari)

• Rifampicin: 600 mg sekali/bulan
• Dapson: 100 mg/hari
TERAPI

Standar terapi anak umur 10–14 tahun

 MB (12 bulan = 12 blister @ 28 hari)
• Rifampicin: 450 mg sekali/bulan
• Clofazimin: 150 mg sekali/bulan dan 50 mg/selang sehari
• Dapson: 50 mg/hari

 PB (6 bulan = 6 blister @ 28 hari)

• Rifampicin: 450 mg sekali/bulan
• Dapson: 50 mg/hari
TERAPI
Di negara endemis kusta, Resisten Rifampisin 74 kasus, resistensi
Dapson 87 kasus dan resisten Ofloksasin 21 kasus (WHO 2009-
2015)
Durasi terapi Obat Dosis

6 bulan Klofazimin 50mg/hari

Ofloksazin/Klaritromisin 400mg/500mg /hari

Minosiklin/Klaritromisin 100mg/500mg/hari

Dilanjutkan dengan

18 bulan Klofazimin 50mg/hari

Ditambah satu dari
Ofloksazin atau Minosiklin 400mg/hari
100mg/hari
TERAPI

Lepra resisten Rifampisin

 Berikan 2 diantara bakterisidal second line (clarithromycin,
minocycline atau quinolone) + clofazimine tiap hari selama 6
bulan, dilanjut clofazimine + salah satu bakterisidal second line
selama 18 bulan.

Lepra resisten Rifampisin dan ofloxacin

 Berikan clarithromycin, minocycline dan clofazimine selama 6
bulan, dilanjut clarithromycin atau minocycline + clofazimine
selama 18 bulan
KEMOPROFILAKSIS
Tujuan: Pencegahan transmisi lepra pada narakontak dari penderita sebagai upaya agar tidak
sakit
Kemoprofilaksis diberikan kepada Individu sehat atau narakontak yang
memiliki riwayat kontak dengan penderita
1. Penduduk menetap minimal 3 bulan di daerah endemis
2. Berusia > 2 tahun.
3. Tidak dalam terapi rifampisin dalam kurun waktu dua tahun terakhir
• Bukan suspek tuberkulosis.

• Bukan suspek kusta atau terdiagnosis kusta.

4. Tidak sedang dirawat di rumah sakit.

5. Tidak memiliki kelainan fungsi ginjal dan hati.
6. Bukan lanjut usia dengan gangguan kognitif
KEMOPROFILAKSIS

Rifampisin dosis tunggal (RDT) (Barth-Jaeggi T, Steinmann P, Mieras L, et al. 2016)

 Dosis dewasa 600 mg atau 10-25 mg/kg berat badan,
 Dosis anak2 10-15mg/Kg Berat badan
 2 tahun evaluasi menurunkan risiko lepra 57%
 5-6 tahun evaluasi menurunkan risiko lepra 30%
 Pengamatan 6 tahun, proteksi rifampisin menurun dan tidak bermakna
dibandingkan dengan kontrol (Bakker MI, Hatta M, Kwenang A, et al. 2005)
 Dianjurkan untuk dewasa atau anak >2 tahun
 Cost–effective
KEMOPROFILAKSIS

Dapson
 23-32 bulan: signifikan mencegah kusta
 2x/minggu selama 4,5 tahun hasil cukup baik.
 Setelah 6 tahun
 Dapson 75 mg ditemukan dapat mencegah kusta tipe non-
lepromatosa,
 Dapson 50 mg dan 75 mg tidak berbeda dengan plasebo dalam
mencegah kusta tipe lepromatosa (Noordeen SK, Neelan PN, 1978)
Hati hati resistensi (Girdhar BK, 2010)
KEMOPROFILAKSIS

Vaksinasi
 BCG
 BCG baru lahir ± RDT 600 mg dewasa (10/15 mg kg anak2)
 BCG revaksinasi ± RDT 600 mg dewasa (10/15 mg kg anak2)
 BCG + vaksin M. leprae

 M. indicum pranii vaccine

 LepVax (IDRI)
Terima kasih