UPDATE MANAGEMENT DAN PREVENTIF

MENINGITIS BAKTERIAL

Oleh :

DR. dr. JUMRAINI TAMMASSE, Sp.S(K)

CONTINUING MEDICAL EDUCATION and PROCEEDING PUBLICATION

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
 PENDAHULUAN

Meningitis Mortalitas
&Morbiditas Tinggi
Bakteri

Case Fatality Rate Komplikasi

>14,3% Segera Maupun
Kroniktinggi
DEFINISI
EPIDEMIOLOGI
ETIOLOGI
PATOMEKANISME
KOLONISASI Infeksi
MUKOSA Nasofaring

Bakteri Bakteri menempel

menghasilkan N. Meningitidis
pada sel epitel
Streptococcus IgA protease (tdk berkapsul)
nasofaring
pneumonia & sehingga
H. influenzae mudah lekat

Merusak barrier Berikatan dengan

mukosa (merusak fimbriae
aktivitas siliar

Proses endositosis
dan pengrusakan
thigt junction

Invasi mukosa
Pertahanan pertama
terlewati → mukosa
Invasi sirkulasi
 Patogen harus mampu bertahan didalam INVASI
sirkulasi agar mampu melakukan penetrasi SIRKULASI
ke BBB

Mekanisme pertahanan utama : Bakteri berkapsul

KOMPLEMEN

Complemen-
Mekanisme pertahanan lainnya : fagositosis
mediated bacterial
dan ab Neutrofil
Tdk terjadi

S. Pneumoniae Early warning C3 menghasilkan C3b berikatan

(kapsulnya sistem → C3b → dengan Faktor B
polisakarida) komplemen jalur meningkatkan yg ada di kapsul
alternatif fagositosis pneumococcus
tdk efisien

Fasilitasi binding Mencegah Ceb

N. Meningitidis C3b ke nerikatan dengan Resistensi
(kapsulnya asam Komplemen H Faktor B opsioning
sialic)
Kemampuan invasi SSP dipengaruhi oleh : jumlah bakteri, karakteristik INVASI BBB
bakteri, kemampuan menembus BBB dan BCSFB

N.Meningitidis, S. Pneumoniae, H. Influenza → mampu berikatan dgn

reseptor laminin pada sistem kapiler dan pleksus koroideus

pleksus koroideus memiliki laju aliran darah yg tinggi → aliran patogen jg

dapat dalam jumlah besar BBB terdiri
dari thight
junction yg
bersambung
Peningkatan plasmalemma dan pemisahan intercellular thight junction dgn vesikel
plasmalemma

Disrupsi BBB Gelatin B → MMP-9

 CSS → media yang tidak kompeten secara imunologis Enzim autolisis

Bakteri Multiplikasi patogen berkembang cepat

berkembang →
KOMPLEMEN
yg lebih
dominan di Lisisnya produk mikroba → lipopolysacarida (LPS)
CSS

Menginduksi pelepasan mediator2 inflamasi

interleukin-1 (IL-1) dan tumor necrosis factor-α (TNF-α), IL-1α, IL-1β,

PGE2, platelet- activating-factor (PAF), matrix metalloproteinases (MMPs)
dan CD14 (soluble CD14/ sCD14).

TNF-α → kerusakan BBB, influx neutrofil ke CSS, peningkatan oksigen ,

penurunan aliran darah

TNF-α dan IL-1 menginduksi IL-6, IL-8 dan IL-10

L-Selectin (CD62L) Interaksi CD11b/CD18
→ memungkinkan dgn ICAM-1 →
penyebaran neutrofil menyebabkan IL6 → induksi protein fase akut, leukositosis,
disepanjang perlekatan Neutrofil demam
endothelium pada endothelium IL-8 > meningkstkan adhesi neutrofil ke
andothelium dan invasi leukosit ke otak
 MANIFESTASI KLINIS
minimal memiliki dua dari
gejala : nyeri kepala, kekakuan
pada leher, demam dan
gangguan kesadaran
Kaku kuduk
Progesivitas dan onset cepat Brudzinsky

fotofobia Kernig sign

PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
Indikasi prioritas CT
indikasi dilakukannya pencitraan
sebelum pungsi lumbal
Tanda fokal neurologis (cranial nerve palsy dieksklusi).

Papiledema, namun ketidakmampuan untuk melihat

hasil fundus bukan kontraindikasi pungsi lumbal.
pasien mengalami seizure berulang yang tidak dapat
dikontrol.
GCS <12, namun jika pungsi lumbal harus dilakukan
tanpa pencitraan, keadaan ini bukan penghalang.

Status imunokompromise parah.

Pungsi lumbal relative aman pada pasien yang sedang

mengkonsumsi aspirin, namun kurang pada
 MANAGEMEN

GRAM
EMPIRIS KULTUR
Staining
 MANAGEMEN

Ceftriaxone →Lini pertama.

Ceftriaxone 5 Hari = R/ meningitis yang

disebabkan Spn, Hib atau Nm dalam 10 hari

Probable Sepsis Meningococcal → Ciprofloxacin 500mg / hari

 STEP 1

TERAPI EMPIRIK
Alergi
Penisilin /
Cefalosporin
Ceftriaxone 2 gram /12 jam/ IV
Chloramphenicol 25 mg
Atau
/KgBB / 6 jam / IV
Cefotaxime 2 gram/6 jam / IV

Risiko Listeria monocytogenes (Immunocompromise, usia > 60 tahun, diabetes)

+ Ampicillin / Amoxicillin 2g + Co-trimoxazole 10-20 mg/

/4 jam / IV KgBB /dibagi 4 dosis
TERAPI EMPIRIK
TERAPI
 TERAPI BERDASARKAN STEP 2

PEWARNAAN GRAM
Gram positif Gram negatif
Gram Positif Gram Negatif Rods
diplococcus → diplococcus →
Bacilli → Listeria →
Streptococcus Neisseria
Monocytogenes Enterobacteriaceae
Pneumoniae Meningitidis

Ceftriaxone 2 gram Ceftriaxone 2 gram Ceftriaxone 2 gram Ceftriaxone 2 gram

/ 12 jam / IV / 12 jam / IV / 12 jam / IV / 12 jam / IV
Atau Atau Atau Atau
Cefotaxime 2 Cefotaxime 2 Cefotaxime 2 Cefotaxime 2
gram/6 jam / IV gram/6 jam / IV gram/6 jam / IV gram/6 jam / IV

Resisten Resisten ESBL

Penicillin

+ Ampicillin /
Meropenem 2g/ 8
+ Vancomycin 15-20 mg / Amoxycillin 2g
jam /iv
kgBB / 12 jam/ IV /4 jam / IV

Atau Rifampicin 600 mg /

12 jam / IV atau oral
 TERAPI BERDASARKAN STEP 3

KULTUR / PCR CSF

Streptococcus Pneumoniae

Jika Ab sensitive u/
Organism yang tdk dik.
Sensitif Resisten Resisten → hanya data patogen
Penicillin Penicillin & Penicillin dan PCR
sensitive sefalosporin
Ceftriaxone 2 gram /
cepalosporin
12 jam / IV
Atau
Cefotaxime 2 gram/6
+ Vancomycin 15-20 mg / jam / IV
kgBB / 12 jam/ IV
Ceftriaxone 2 gram / 12 jam / IV
Atau Resisten
Cefotaxime 2 gram/6 jam / IV Atau Rifampicin 600 mg / Penicillin
12 jam / IV atau oral

+ Vancomycin 15-20 mg /
• Perbaikan H 10 → STOP
kgBB / 12 jam/ IV
Atau •SEMUA
Tidakyang RESISTEN→
ada perbaikan
Benzylpenicillin 2.4 Penicillin dan Cefalosporin
pengobatan 14 hari →
g / 4 jam / IV R/14 hari Atau Rifampicin 600 mg /
12 jam / IV atau oral
 TERAPI BERDASARKAN STEP 3

KULTUR / PCR CSF

Neisseria Listeria Haemophilus Entero
Meningitidis Monocytogenes influenzae bacteriaceae

+ Ampicillin /
Ceftriaxone 2 gram / Ceftriaxone 2 gram / Ceftriaxone 2 gram
Amoxycillin 2g
12 jam / IV 12 jam / IV / 12 jam / IV
/4 jam / IV
Atau Atau Atau
Cefotaxime 2 gram/ Cefotaxime 2 gram/ Cefotaxime 2
Riw. Anafilaksis
6 jam / IV Beta lactam 6 jam / IV gram/6 jam / IV

Resisten ESBL
Co-trimoxazole Diobati 10 hari
Atau 10-20 mg/ KgBB
Benzylpenicillin 2.4 /dibagi 4 dosis Meropenem 2g/ 8
g / 4 jam / IV jam /iv

PERBAIKAN →
Diobati 21 hari
STOP hari ke 5 Diobati 21 hari
 TERAPI ADJUVAN
TERAPI PEMBERIAN
Dexamethason • 10 mg / 6 jam /IV
• Dimulai sebelum / bersamaan dgn pemberian Ab (masih
bermakna jika diberikan 12 jam setelahnya)
• Diberikan selama 4 hari (jika disebabkan oleh
Pneumococcus) → Stop jika bukan.
• ESCMID → semua kasus meningitis non-neonatal
Antiplatelet • Terutama pada Meningitis TB
• Aspirin
• Antikoagulan → tidak direkomendasikan
VAKSINASI PROFILAKSIS

“Defeat meningitis by 2030”

PREVENTIF
ROADMAP KARAKTERISTIK
PATOGEN
VAKSIN MENINGOCOCCUS

Neisseria Meningitidis (Nm)

VAKSIN MENINGOCOCCUS
Vaksinasi

Monovalen Multivalen

MenA AC
ACY
MenB→ kurang ACW
terjangkau u/LIC
ACYW

Vaksin X → Kurang
 VAKSIN MENINGOCOCCUS
Vaksin Meningococcus konjugasi quadrivalen/pentavalent yang terlisensi
VAKSIN MENINGOCOCCUS
Vaksin Meningococcus B yang terlisensi
 VAKSIN MENINGOCOCCUS
MenACWY
• Umur 2 bulan keatas
• Gang. Limpa, Eculizumab,
HIV, Saudia Arabia &
Mecca, tinggal diasrama
• Lokasi injeksi :
➢ Anak : Otot paha
➢ Remaja & dewasa : Deltoid
• Inisial : umur 7 tahun →
booster 3 th kemudian
• Inisial :> umur 7 tahun →
booster 5 th kemudian
• Dewasa : 1 dosis umur 11-12
th → booster 16 th
• Remaja yg sdh vaksin umur
13-15 th → booster 16-18 th
• Fx risiko →harus booster /5
th
MenB MenA
• Umur > 10 th, Gang. Negara endemik (29 th !!)
Limpa, Eculizumab,
kerja di Lab
• Tidak rutin
• Lokasi injeksi : • Lokasi Injeksi:
Deltoid ➢ IM paha anterolateral
• Usia 16-23 tahun a/ • Karena 1 hal→ bayi 3 bln
16-18 th harus di vaksin → bagi 2
• CDC → dosis dengan jarak 8 minggu
➢ Ada fx risiko : 3
dosis trumemba / 2 Sediaan
dosis Bexsero • MenAfriVac 10g → 1- 29 th
➢ Tdk ada fx risiko : 2 • MenAfriVac 10g → 3-24 bl
dosis trumemba / 2 • 1 dosis → umur 9-18 bulan
dosis Bexsero
➢ Booster→ tdk ada
VAKSIN PNEUMOCOCCUS

Streptococcus Pneumoniae (Spn)

VAKSIN PNEUMOCOCCUS

PCV →
Pneumococcus
conjugate vaccine
VAKSIN PNEUMOCOCCUS
Vaksin Pneumococcus yang terlisensi
 VAKSIN PNEUMOCOCCUS
PCV

• 3 dosis primer (jadwal 3p + 0)

• 2 dosis primer + booster (jadwal 2p + 1).

• * jika usia 6 bulan belum menerima vaksin → berikan 2 dosis primer selang
usia 7-11 bulan, dgn jarak per vaksin minimal 1 bulan.
• * jika usia 12 bulan belum menerima vaksin → berikan 2 dosis primer
selang usia 12-23 bulan, dgn jarak per vaksin minimal 2 bulan.
 VAKSIN Hib

Haemophilus Influenzae(Hib)
VAKSIN Hib
 VAKSIN Hib
PCV
• 3 dosis primer tanpa booster (3p)
• 2 dosis primer + booster (2p + 1)
• 3 dosis primer + booster (3p + 1).
• * usia 2 bulan → selang 2 bulan
• *Booster → usia 12-15 bulan
VAKSIN Group B Streptococcus
(GBS)

Streptococcus agalactiae (Group B

Streptococcus, GBS)
VAKSIN Group B Streptococcus
(GBS)
Vaksin Group B Streptococcal yang sedang dikembangkan
 PROFILAKSIS

Close contact → anggota

keluarga, child-care center

Hanya periode
diluar endemik

Efektif 1-2 Rifampicin oral

minggu atau
Ciprofloxacin oral dosis tunggal 1 minggu
atau
ceftriaxone injeksi dosis tunggal
 PROFILAKSIS

early-onset GBS infection

Skrining → mahal
Berbasis fx risiko: Hasil test +
•Prematur < 37
minggu
•Ruptur prematur
Profilaksis intrapartum

• Dosis inisial → 5 juta unit penisilin G atau 3 gram benzilpenisilin / 4 jam /IV→
sesegera mungkin saat persalinan dimulai
• Dosis rumatan → 2.5-3 juta unit penisilin G atau 1.5 gram benzilpenisilin / 4 jam
/IV sampai kelahiran
TERIMA KASIH
SEPSIS
SEPSIS
sepsis-related organ failure assessment (SOFA) score ,
Disfungsi organ → skor SOFA ≥ 2
 Anatomi Meninges

MENINGES

Susilawati,N. 2016. Meningitis Streptococcus Suis. Departelmen Neurologi FK-UNUD/RS UNUD.

49
 Fisiologi Cairan Serebrospinal
CSF diproduksi paling
banyak di ventrikel lateral
Foramen
Monro

Ventrikel 3
Aquaductus
silvii

Ventrikel 4
Foramen
Luschka dan
Magendie
Arachnoid Space

Arachnoid Granulation

Sinus Venosus

Lumongga, F. 2007. Meningens dan Cerebrospinal Fluid. Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universita Sumatera Utara Medan.
PATOMEKANISME
KOLONISASI

INVASI

PERAN IMUNITAS

INVASI MENINGEAL

51