FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

SMPN SATAP-4 PALANGKA RAYA

:
Nama Sekolah
NPSN : 2021

Nama Bangunan : LABORATORIUM IPA

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : MUNGKU BARU

Kabupaten/Kota : Kabupaten Provinsi : KALIMANTAN TENGAH

Koordinat :

Luas Bangunan : 162 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH
1 2 3 4

0.20 0.40 0.60 0.80

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan

2 STRUKTUR Kolom unit 23.00 4.00 0.03 2.00 0.03 0.00 0.00

Balok unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00

3 ATAP % 15% 0.03 10% 0.04 0.00 0.00

4 PLAFOND % 60% 0.12 20% 0.08 5% 0.03 0.00

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 20% 0.08 30% 0.18 0.00

5 %
Kaca unit 21 0.00 0.00 0.00 1.00 0.04
Pintu unit 5 1.00 0.04 3.00 0.24 1.00 0.12 0.00
Kusen unit 11 11.00 0.20 0.00 0.00 0.00
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 60% 0.36 20% 0.16

Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalas
7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi
sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya inst

Kebocoran pipa terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran k
Instalasi Air estimasi
sehingga biaya perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru

Drainase Limbah m1 20 0.00 0.00 20.00 0.60 0.00

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 100% 0.40 0.00 0.00
Finishing Dinding % 0.00 100% 0.40 0.00 0.00
Finishing Kusen/Pintu unit 11 0.00 0.00 0.00 0.00
 SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan

    

 

 

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
 KALIMANTAN TENGAH

KLASIFIKASI KERUSAKAN
TINGKAT KERUSAKAN
5

1.00
(10) (11)

Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

0.00 7%

0.00 0% 7% Hitung Kerusakan Komponen Lain

0.00 0%

0.00 7.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

0.00 1.84%

0.00 26.00% 26% Hitung Kerusakan Komponen Lain

0.00 0.05%
0.00 0.40%
0.00 0.30%
0.00 5.20%

ponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel instalasi shortage, 2.00%
ture rusak ringan, sehingga biaya perbaikan 5-20% dari biaya instalasi baru

a terbats ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-keran kecil rusak, 0.30%
sehingga biaya perbaikan kurang dari 1 % biaya instalasi baru

0.00 0.90%
0.00 1.60%
0.00 2.80%
0.00 0.00%

55.3% Rusak Berat

 Tingkat Kerusakan
Catatan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(DADANG, ST)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(H. AKHMAD FAULIANSYAH, SH)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(ARBERT TOMBAK, SE., M.A.P)

FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

SMPN SATAP-4 PALANGKA RAYA

:
Nama Sekolah
NPSN : 2021

Nama Bangunan : Ruang Kelas VII, Ruang Kelas VIII dan Ruang Kelas IX

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Mungku Baru

Kabupaten/Kota : Kabupaten Provinsi : KALIMANTAN TENGAH

Koordinat :

Luas Bangunan : 170.5 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH
1 2 3 4

0.20 0.40 0.60 0.80

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan

2 STRUKTUR Kolom unit 23.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Balok unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00

4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00

5 %
Kaca unit 21 0.00 0.00 0.00 0.00
Pintu unit 5 0.00 0.00 0.00 0.00
Kusen unit 11 0.00 0.00 0.00 0.00
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan

Drainase Limbah m1 20 0.00 0.00 0.00 0.00

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00
Finishing Kusen/Pintu unit 11 0.00 0.00 0.00 0.00
 SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan

   

     

                  

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
KALIMANTAN TENGAH

KLASIFIKASI KERUSAKAN
TINGKAT KERUSAKAN
5

1.00
(10) (11)

Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

0.00 0%

0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

0.00 0%

0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

0.00 0.00%

0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

0.00 0.00%
0.00 0.00%
0.00 0.00%
0.00 0.00%

Tidak ada kerusakan 0.00%

tidak ada kerusakan 0.00%

0.00 0.00%
0.00 0.00%
0.00 0.00%
0.00 0.00%

0.0% Tidak Ada Kerusakan

 Tingkat Kerusakan
Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(DADANG, ST)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(H. AKHMAD FAULIANSYAH, SH)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(ARBERT TOMBAK, SE., M.A.P)

FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

SMPN SATAP-4 PALANGKA RAYA

:
Nama Sekolah
NPSN : 2021

Nama Bangunan : LABORATORIUM IPA

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Mungku Baru

Kabupaten/Kota : Kabupaten Provinsi : KALIMANTAN TENGAH

Koordinat :

Luas Bangunan : 170.5 m2 Jumlah Lantai : 1

KLASIFIKASI KERUSAKAN
NO KOMPONEN SUB KOMPONEN SATUAN JUMLAH
1 2 3 4

0.20 0.40 0.60 0.80

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 PONDASI Pondasi estimasi Tidak ada kerusakan

2 STRUKTUR Kolom unit 45.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Balok unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00

Pelat unit 1.00 0.00 0.00 0.00 0.00

3 ATAP % 0.00 0.00 0.00 0.00

4 PLAFOND % 0.00 0.00 0.00 0.00

DINDING Batu bata/Partisi 0.00 0.00 0.00 0.00

5 %
Kaca unit 21 0.00 0.00 0.00 0.00
Pintu unit 5 0.00 0.00 0.00 0.00
Kusen unit 11 0.00 0.00 0.00 0.00
6 LANTAI Penutup Lantai % 0.00 0.00 0.00 0.00

7 UTILITAS Instalasi Listrik estimasi Tidak ada kerusakan

Instalasi Air estimasi tidak ada kerusakan

Drainase Limbah m1 20 0.00 0.00 0.00 0.00

8 FINISHING Finishing Langit-langit % 0.00 0.00 0.00 0.00
Finishing Dinding % 0.00 0.00 0.00 0.00
Finishing Kusen/Pintu unit 11 0.00 0.00 0.00 0.00
 SKETSA DENAH BANGUNAN Catatan

 

 

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
KALIMANTAN TENGAH

KLASIFIKASI KERUSAKAN
TINGKAT KERUSAKAN
5

1.00
(10) (11)

Tidak ada kerusakan 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

0.00 0%

0.00 0% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

0.00 0%

0.00 0.00% Hitung Kerusakan Komponen Lain

0.00 0.00%

0.00 0.00% 0% Hitung Kerusakan Komponen Lain

0.00 0.00%
0.00 0.00%
0.00 0.00%
0.00 0.00%

Tidak ada kerusakan 0.00%

tidak ada kerusakan 0.00%

0.00 0.00%
0.00 0.00%
0.00 0.00%
0.00 0.00%

0.0% Tidak Ada Kerusakan

 Tingkat Kerusakan
Catatan Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(DADANG, ST)

MENYETUJUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(H. AKHMAD FAULIANSYAH, SH)

MENGETAHUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(ARBERT TOMBAK, SE., M.A.P)

FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)