LAPORAN KASUS

NY. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS MIOMA UTERI

Dosen Pemmbimbing :

Dr. Mira Triharini S.Kp., M.Kep

Oleh:

Emmalia Adhifitama

NIM. 132023143005

PROGRAM STUDI PROFESI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2021
 Triger Case Klien dengan Mioma Uteri

Seorang perempuan 33 tahun dirawat di ruang kandungan dengan diagnosa medis Mioma
Uteri. Hasil pengkajian, klien mengeluh nyeri di bagian bawah perut dan terasa keras jika
diraba. Nyeri seperti tertekan dengan skala nyeri 4. Sebelumnya klien mengeluarkan darah
selama 2 minggu padahal klien sebelumnya sudah haid selama 2 minggu. Klien memiliki
riwayat penggunaan KB Implan selama 5 tahun setelah anak pertama. Menarche usia 10
tahun. Hasil pemeriksaan fisik TD 100/70; nadi 90x/menit; suhu 36oC; RR 20x/menit,
terdapat perdarahan pervaginam yang aktif. Hasil pemeriksaan laboratorium Hb 7.8 g/dl;
WBC 8.700; PLT 224.000; BUN 9,6 mg/dl; Serum Kreatinin 0,83 mg/dl; OT/PT 21/21 U/L.
Klien mengatakan takut dan sedih setelah mendengar tentang sakitnya dan klien takut kalau
kandungannya akan diangkat padahal ia menginginkan menambah anak.

Tugas

1. Susunlah asuhan keperawatan pada klien tersebut yang terdiri dari

pengkajian, analisis data, diagnosa keperawatan dan intervensi (boleh
dilengkapi dengan data umum dan penunjang yang relevan dengan kasus)
2. Susunlah SOP tentang perawatan luka post operasi dan video
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal: 07 Juli 2021 Jam : 08.00

Tanggal MRS : 06 Juli 2021 No. RM : 13.xx.44.xx
Ruang/Kelas : Rosella/II/ BPJS Dx. Medis: mioma uteri

Nama Ibu: Ny K Nama Suami: Tn. T Ke:

Umur: 33 tahun Umur: 35 tahun
Identitas

Agama: islam Agama: Islam

Pendidikan: SMA Pendidikan: SLTA
Pekerjaan: wiraswasta Pekerjaan: Guru
Suku/Bangsa: Jawa Suku/Bangsa: Jawa
Alamat: Jln. Kedung Payung Alamat: Jl. Kedung Payung
Keluhan Utama: Nyeri dibagian bawah perut

Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini:
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Awalnya klien mengeluhkan mengeluarkan darah selama 2 minggu padahal sudah haid,
kemudian tiba-tiba perut bagian bawah terasa nyeri dan saat diraba terasa keras.
Kemudia klien membawa kerumah sakit pendarahan pada vagina semakin aktif.

Penyakit/operasi yang pernah diderita:

Penyakit yang pernah diderita keluarga:

Riwayat alergi: O ya O tidak Keterangan:

Lain-lain: Klien memiliki riwayat penggunaan implan selama 5 tahun

Menarche: usia 10 tahun Siklus: 28 hari

Menstruasi

Banyaknya: tidak terhingga Lama:

Riwayat

HPHT: tidak ada Dismenorhea:

Usia Kehamilan: tidak ada Taksiran Partus:
Lain-lain:

G1P0A0
Hamil Usia Jenis Usia anak KB/ Jenis/
Penolong Penyulit BB/PB
ke- kehamilan persalinan saat ini Lama
Riwayat Obstetri

1 - sc Dokter - lupa 13 tahun

 Keterangan:

: laki-laki
Genogram

: perempuan
: Ny. K
A : Tn. T
N
Keadaan umum: klien mengalami pendarahan aktif pada vagina Kesadaran: compos
Mentis
Observasi

Berat badan: 53 kg ; Tinggi badan: 153 cm

Tanda Vital: TD: 100/70 mmHg ; Nadi:90 x/mnt ; Suhu: 36 0C ; RR: 20 x/mnt
CRT: > 3 detik ; Akral: dingin ; GCS: 4 5 6, warna kulit: pucat, Turgor kulit : menurun
Lain-lain:
Masalah Keperawatan : Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.009)
Rambut: Bersih, dan tersisir rapi
Mata: konjungtiva anemis; Sklera ikterus ; Pupil isokor
O Edema palpebra ; O Penglihatan kabur ; lain-lain: tidak ada keluhan
Hidung: O Epistaksis ; lain-lain: ________________________________________
Mulut: mukosa bibir kering; lidah : bersih ; gigi : tidak ada permaslahan
Kepala dan leher

Kebersihan mulut: kondisi mulut kering ; lain-lain: ______________________

Telinga: gangguan pendengaran: tidak ada gangguan pendengaran; O Otorhea ; O
otalgia ;
O tinitus ; kebersihan: kebersihan sangat bersih; lain-lain: _________________
Cloasma: _______________ ; Jerawat: hanya ada satu
O Nyeri telan ; O pembesaran kelenjar tiroid ; O Vena jugularis : Tidak ada
peningkatan JVP
Lain-lain:
Masalah keperawatan: Tidak ada Masalah Keperawatan

Jantung: Irama: irama jantung reguler; S1/S2: Normal ; Nyeri dada: tidak ada
Bunyi: normal / murmur / gallop ;
Dada (Thoraks)

Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan:

Jenis: eupnea : dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan:
Batuk: ______________ ; Sputum: ______________ ; Nyeri: tidak ada
Payudara: konsistensi kenyal? Tidak kendur; areola normal; papilla ___________
Simetris/asimetris ; Produksi ASI: tidak ada produksi ASI ; Nyeri tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
 ➢ Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: ______________________
Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: 16 x / menit ; Nyeri tekan: ada nyeri
Luka: tidak diketahui ; Lain-lain: ________________________
➢ Prenatal dan Intranatal:
Inspeksi: Striae: _______________ ; Línea: ___________________
Palpasi: Leopold I : __________________________
Leopold II : __________________________
Leopold III: __________________________
Leopold IV: __________________________
Perut (Abdomen)

DJJ: ______________________
Lain-lain: ________________________________________________________
➢ Postpartum:
Fundus uteri: _______________ ; kontraksi uterus: _______________________
Luka: _____________________ ; Lain-lain: _____________________________
Lain-lain: klien mengeluh Nyeri dibagian bawah perut, dan terasa keras jika diraba
Masalah keperawatan: Nyeri akut (D.0677)
P : adanya tumor jinak (massa), saat dipegang tarasa keras
Q : Nyeri tekan pada perut bagian bawah,
R : pada bagian perut bawah
S : Skala Nyeri yang dirasakan dengan score 4
T : nyeri yang dirasakan menetap

Keputihan: tidak terjadi keputihan ; Perdarahan: Klien mengalami pendarahan pada

pervaginaan selama 2 minggu dan bersifat terus menerus.
Laserasi: __________________________ ; VT: Ø ____________; eff: ___________
Genitalia

Miksi: sedikit mengalami masalah atau gangguan; Defekasi: Bab 1 x_

Lain-lain: Klien merasakan saat perut dibawah dipegang terasa keras, dan disaat
bersamaan terjadi pendarahan secara mendadak ( tanpa disadari)
Masalah keperawatan:
Risiko Pendarahan ( D.0012)
Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; Kekuatan otot:
5 5
Tangan dan kaki

5 5
Refleks: Patella ____ ; Triceps ____ ; Biceps ____ ; Babinsky: _____
Brudzinsky: ____ ; Kernig ____ Keterangan:
Edema: _________________ ; Luka: _______________
Lain-lain: klien tidak mengalami keterbatasan dalam gerakan
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah
 Aspek Sebelum Sesudah
hamil*/melahirkan*/sakit* hamil*/melahirkan*/sakit*
Nutrisi 2- 3x sehari (Porsi tidak 2 x sehari (Porsi makan tidak
dihabiskan) habis)
Eliminasi Eliminasi tidak ada masalah Saat ini terdapat kesulitan
kencing, dan kencing juga
bercmpur darah
Istirahat/tidur Tidur 7-8 jam/ hari Tidur hanya 3-4 jam, sedikit
terganggu karena Nyeri yang
dirasakan
Aktivitas Tidak ada keterbatasan aktivitas Harus bed rest untuk sementara
waktu
Seksual Tidak ada masalah dalam Klien mnegatakan takut tidak
bisa memuaskan pasnagan, dan
Perubhan

seksualitas
klien ingin memiliki anak lagi
Kebersihan Kebersihan diri sangat terjaga Mandi di seka oleh suaminya
Diri
Koping Sangat kooperatif, humble, kuat Klien cemas teradap kondisi
yang dihadapinya, takut
kandungannya diangkat
Ibadah Klien rutin sekali ibadah Tetap menjalankan ibadah
walaupun di bed
Konsep diri Cukup baik, namun klien sedikit Klien merasakan takut dan
sedih setelah tau tentang
sensitif tehadap perasaannya.
penyakit yang di derita, dan
klien juga takut akan diangkat
kandungannya

*) coret yang tidakperlu

Kontrasepsi: riwayat menggunakan Kb implant selama 5 tahun

Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu):
Perilaku Kesehatan
Pengetahuan dan

Merokok: tidak merokok, hanya suami yang merokok tapi tidak intens
Obat-obatan/Jamu: tidak pernah memiliki riwayat konsumsi obat-obatan
Lain-lain:
Klien merasakan takut dan sedih setelah tau tentang penyakit yang di derita, dan klien
juga takut akan diangkat kandungannya
Masalah keperawatan: Ansietas ( D.0080)
 Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain
Hb 7,8 (Normal Nampak gambaran massa
12.0-15, 5 g/dL) pada area uterus1
WBC : 8.700 (
6.000- 17.000)

PLT 224.000
( 150.000-
400.000)

BUN 9,6 mg/dl

( 6- 21 mg/dL)
Pemeriksaan Penunjang

Kreatinin 0, 83
dan Terapi

(normal 0,5-1,1
mg/dL)

SGOT ( Normal
5-40 u/L)
SGPT 21 (
Normal 7-56
u/L)

Terapi/ Tindakan medis:

Dilakukan pemasangan Iv line
Transfusi darah 2 kantong
Diberikan obat untuk mengatasi pendarahan ( Traneksamat)

Surabaya,7 Juli 2021

( Emma )
 FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Adanya massa di uterus
• Ny. K mengatakan
badannya lemas
• Ny. K mengatakan sudah Menakan area vagina
2 minggu mengalami
pendarahan yang hebat,
hal itu berbarengan Vagina mengalami
dengan perut yang terasa pendarahan yang massiv
keras mendadak

DO:
• Ny K tampak lemas,
• Didapatkan anamnesa CRT
> 3 detik
• Akral teraba dingin, warna
kulit menurun, dan turgor
kylit menurun.
• Didapatkan pendarahan
kurang lebih 400/24 jam
• Hasil TTV TD 100/70
mmHg, nadi 90 x/ menit,
Hb: 7,8 g/dL
Terjadinya penurunan
konsentrasi Hb Perfusi perifeer tidak efektif
(D.0009)
Terjadinya anemia pada Ny.
K
( crt > 3 detik, akral dingin,
pucat, lemas)
Terganggunya suplai O2
Jaringan perifer menurun

Perfusi perifer Tidak efektif

DS: Adanya massa pada uterus (

• Ny. K mengatakan nyeri mioma uteri)
pada perut bagian bawah
Q : Nyeri tekan pada perut
bagian bawah, Sehingga terjadi pembesaran
R : pada bagian perut bawah pada uterus
S : Skala Nyeri yang
dirasakan dengan score 4
T : nyeri yang dirasakan Uterus mengalami
menetap peradangan akibat dari Nyeri Akut
pembesaran yang terjadi (D.0077)

DO:
SSP merespon nyeri serta
P : adanya tumor jinak
berinteraksi dengan reseptor
(massa), saat di palpasi tarasa
nyeri
keras
• Ny. K tampak mengeluh
kesakitan Nyeri yang dirasakan
• Ny. K terlihat gelisah dihantarkan ke otak
• Ny. K mengatakan sulit
untuk tidur
Respon nyeri
 • Ny. K bersikap protektif
(dengan selalu
memegangi perutnya). Mk. Nyeri Akut

DS: Adanya Faktr predisposisi (

Mioma yang diderita)
• Ny. K mengatakan
merasakan takut, sedih dan
Pertumbuhan sel yang cepat
khawatir setelah tau tentang Klien merasakan cemas
penyakit yang di derita.
• Ny. K juga takut dan terhadap kondisinya
gelisah akan diangkat
kandungannya, padahal ia Kurang pengetahuan
ingin menambah anak lagi
Stress Psikologis Ansietas ( D.0080)
DO:
• Hasil TTV TD 100/70 Wajah klien tampak gelisah,
mmHg, nadi 90 x/ menit, cemas, dan tegang
RR: 20 x/ menit
• Ny. K tampak gelisah
• Eskpresi wajah cemas Ansietas
• Sulit untuk tidur (Ny. K
terlihat sulit untuk tidur)

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin akibat
dibuktikan dengan CRT > 3 detik, akral terasa dingin, warna kulit pucat, dan turgor kulit menurun
(Hb: 7,8 g/dL) D.0009

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ( massa pada uterus) dibuktikan dengan
keluhan Nyeri yang disampaikan( skala 4 ), protektif ( memegangi perutnya), gelisah dan sulit
untuk tidur D.0077

3. Ansietas berhubungan krisis situasional (khawatir mengalami kegagalan), dibuktikan dengan

meras khawatir terhadap prosedur pengangkatan rahim, gelisah, bingung dan pucat D.0080
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Diagnosa
1. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Perawatan Sirkulasi ( I.02079)
Perfusi perifer tidak efektif 8 jam, diharapkan perfusi perifer dapat Observasi
berhubungan dengan penurunan meningkat, dengan kriteria sebagai beriku : 1. Periksa sirkulasi perifer (nadi
konsentrasi hemoglobin akibat Perfusi Perifer (L.02011) perifer, edema, warna dan suhu
adanya pendarahan dibuktikan 1. Akral membaik pada Ny. K)
dengan CRT > 3 detik, akral terasa 2. Warna kulit pucat menurun 2. Monitor adanya panas,
dingin, warna kulit pucat, dan turgor 3. Turgor kulit membaik kemerahan, nyeri atau bengkak
kulit menurun (Hb: 7,8 g/dL) 4. Pengisian kapiler membaik pada ekstremitas
3. Hindari pengukuran tekanan
Tingkat Pendarahan ( L.02017) darah pada ekstremitas yang
1. Hemogloblin membaik ( range normal mengalami keterbatasan perfusi
12,0- 15,5 g/dL) Manajeen Syok (I.02050)
Observasi
4. Melakukan pemantauan status
cairan pada Ny. K ( meliputi
masukan, Haluan, turgor kulit
serta CRT)
Terapeutik
5. Ambil sampel darah pada Ny.
K untuk dilakukan
pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian
transfuse darah.
( melakukan double check
sebelum sesudah pemberian
produk darah kepada Ny.K)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen Nyeri (I.08238)
pencedera fisiologis ( massa pada 8 jam, diharapkan tingkat nyeri yang Observasi
1. Memeriksa kondisi gambaran
pembuluh darah seperti apa
2. Melihat apakah terjadi infeksi
yang terjadi, sehingga jika
terjadi infeksi akan dilakukan
intervensi yang lain.
3. Mencegah terjadinya
perburukan kondisi perifer
pada klien
4. Mencegah terjadinya
kekurangan volume cairan
pada tubuh klien, yang dapat
memperparah kondisinya.
5. Melakukan analisis agar
gambaran kondisi pembuluh
darah lebih jelas dan detail
6. Pemberian transfusi darah
dengan tujuan untuk
pemulihan kondisi klien
1. Mengetahui bagaimana nyeri
yang dirasakan oleh klien,
 uterus) dibuktikan dengan keluhan dirasakan dapat menurun. Dengan kriteria 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
Nyeri yang disampaikan( skala 4 ), hasil sebagai berikut :
protektif ( memegangi perutnya),
gelisah dan sulit untuk tidur
apakah mengganggu sekali
durasi, frekuensi, dan intensitas atau bagaimana
nyeri yang dirasakan pada bagian 2. Mengetahui intensitas nyeri
Tingkat Nyeri ( L.08066) perut bawah yang dirasakan oleh klien
1. Keluhan nyeri yang dirasakan 2. Identifikasi skala nyeri yang 3. Memberikan teknik non
menurun ( skala 0-3) dirasakan pada Ny. K menggunakan faramkologis untuk
2. Meringis menurun Visual Analog Scale mengurangi nyeri secara
3. Gelisah menurun Terapeutik perlahan
4. Sikap protektif menurun 3. Berikan teknik non farmakologis ( 4. Mengurangi sensasi nyeri yang
5. Tekanan darah tetap dalam kondisi relaksasi nafas dalam) dirasakan, dengan tujuan
stabil (100/70 mmHg) 4. Fasilitasi Istirahat dan tidur untuk menstabilkan kondisi klien
mengurangi intensitas nyeri yang 5. Mencegah terjadinya nyeri
dirasakan Ny. K yang semakin memburuk
5. Kontrol lingkungan yang 6. Nyeri yang dirasakan klien
memperberat rasa nyeri ( dikarenakan karena adanya
Kebisingan, Posisikan Ny. K massa yang menekan uterus
senyaman munkin) 7. Mengurangi rasa nyeri yang
Edukasi dirasakan oleh klien, secara
6. Jelaskan penyebab, periode dan tepat dan cepat
pemicu nyeri yamg dirasakan Ny. K
( nyeri yang dirasakan akibat
adanya massa yang menekan
uterus)
Kolaborasi
7. Kolaborasi Pemberian analgetic (
antrain dengan mengencerkan 500
ml Nacl/ 12 jam)

3. Ansietas berhubungan krisis Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Reduksi Ansietas (I.09314) 1. Mengetahui sejauh mana
situasional (khawatir mengalami 8 jam, diharapkan Tingkat ansietas dapat Observasi pemahaman klien tentang
kegagalan), dibuktikan dengan meras menurun, dengan kriteria hasil sebagai berikut 1. Identifikasi kemmapuan dalam pengobatan yang akan
khawatir terhadap prosedur : mengambil keputusan terhadap dilakukan. Karena
pengangkatan rahim, gelisah, bingung Tingkat Ansietas (L.09093) perawatan selanjutnya pengetahuan menjadi faktor
dan pucat 1. Verbalisasi khawatir terhadap kondisi Terapeutik utama yang mempengaruhi
yang dihadapi menurun koping individu
2. Perilaku gelisah menurun
3. Pucat menurun
4. Verbalisasi kebingungan menurun
2. Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
3. Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
4. Dengarkan penuh perhatian
5. Diskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa (kondisi Ny. K)
yang akan dating
Edukasi
6. Inforomasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan
serta prognosis terkait mioma uteri.
7. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama pasien dalam memberikan
dukungan maupun support
2. Menjalin komunikasi yang
lebih baik, dan lebih terbuka
3. Memposisikan diri sebagai
teman, agar klien lebih
nyaman, sehingga kita dapat
menggali seberapa jauh
pemahaman klien
4. Menjalin hubungan saling
percaya dengan klien, agar
klien tampak lebih riles dan
tenang, sehingga cemas dapat
berkurang.
5. Memberikan gambaran
terhadap perencaan Tindakan
yang dilakukan
6. Pemebrian infromasi terkait
diagnosis dan tatalaksana
dengan harapan untuk
meningkatkan pengetahuan
klien terhadap kondisi yang di
alami, dan efek jika tidak
dilakukan Tindakan
selanjutnya
7. Dukungan Kleurga menjadi
stressor yang dapat
memperkuat keadaan
psikologis klien, sehingga
dengan adanya dukungan
keluraga dapat mengatasi
masalah kien pada situasi saat
ini.