PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Raya EL Tari Nomor 52 - Kupang (85117)
Telepon/Fax (0380) 8430641 - Website: www.nttprov.go.id

PENGUMUMAN
NOMOR: 810/005/BKD2.1

TENTANG

REVISI PENGUMUMAN NOMOR: 810/002/BKD2.1 TENTANG SELEKSI

PENERIMAAN CALON APARATUR SIPIL NEGARA LINGKUP PEMERINTAH
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2021

Menindaklanjuti Surat Sekretaris Daerah Provinsi Nusa tenggara Timur Nomor:

810/002/BKD2.1 Tanggal 29 Juni 2021 tentang Seleksi Penerimaan Calon Aparatur
Sipil Negara Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun Anggaran 2021,
maka disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Pada point II (dua) angka 1 (satu) huruf (g) disebutkan pelamar wajib
mengunggah SCAN ASLI Surat Pernyataan 5 point DAN Surat Pernyataan
Bersedia Mengabdi pada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil
DIGABUNG dalam 1 file (Sesuai Format Terlampir).
2. Persyaratan sebagaimana disebut pada point 1 (satu) diatas diubah menjadi
pelamar wajib mengunggah SCAN ASLI Surat Pernyataan 5 point DAN Surat
Pernyataan Bersedia Mengabdi pada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur
sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil sampai dengan pensiun
DIGABUNG dalam 1 file (Sesuai Format Terlampir).
3. Pada Lampiran IV, terdapat Format Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi.
Format Surat Pernyataan tersebut diubah sebagaimana terlampir pada
pengumuman ini.

Demikian pengumuman ini, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

KUPANG, 01 JULI 2021

Sekretaris Daerah
Provinsi Nusa Tenggara Timur,

Ir. BENEDIKTUS POLO MAING

Pembina Utama
NIP. 196205241989031014
Tembusan:
1. Gubernur Nusa Tenggara Timur di Kupang;
2. Wakil Gubernur Nusa Tenggara Timur di Kupang;
3. Inspektur Provinsi Nusa Tenggara Timur di Kupang.
Halaman | 1
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

Lampiran Pengumuman
Nomor : 810/005/BKD2.1
Tanggal : 01 Juli 2021

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
No. HP :
Email :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi
Pegawai Negeri Sipil, maka saya bersedia mengabdi dan melaksanakan tugas pada
Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil
sampai dengan pensiun.
Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia bertanggung jawab dimuka
hukum serta siap menerima konsekuensi permohonan mutasi saya tidak akan diproses
lebih lanjut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya secara sadar dan
tanpa paksaan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, … Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

(Nama Lengkap Pelamar)

(Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi diketik rapi dan dittandatangani dengan menggunakan pena
berwarna hitam diatas materai 10.000)

Halaman | 2