FORMAT TABULASI ASKEP KOMUNITAS

DATA DEMOGRAFI
NAMA R J. KEL PENDIDIKAN AGAMA UMUR STATUS SUKU
LAKI PER TS SD SMP SMA PT ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA 0-1 1-5. 5-6. 7-12. 12-18. 18-55. 56-70. 70> KW TK JD DD JAWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH
SUKU
MDR LL-2
DATA EKONOMI KOMUNIKASI

NAMA R PEKERJAAN SESUAI ANGKATAN KERJA PENGHASILAN SUMBER INFORMASI KESEHATAN

GURUTNI/POL PETANI SWT BURUH PNGRAJIN PENSIUN LAIN-2 T KERJA BGK AGK RS PKM PYD TV RADIO KR/MJL LAIN-2 T. PERNAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH
VITAL STATISTIK : STATUS KESEHATAN
NAMA R KELUHAN SAAT INI DAN SATU TAHUN TERAKHIR
SESAK J DEBAR C. LELAH BATUK NY KEP NY SD ANOREK DIARE SEMBELIT NY PERUT S. KENCING S. TIDUR GATAL BENGKAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH
STATUS KESEHATAN
NAMA R PENYAKIT SAAT INI DAN SATU TAHUN TERAKHIR
HIPERTENSI JANTUNG DM TYPHUS DIARE DHF ASMA PR KRONIS LIVER STROKE GINJAL ISPA ANEMIA KULIT GONDOK JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH
POLA ADL

NAMA R POLA MAKAN P MINUM KEBIASAAN MAKAN P. G YODIUM POLA BAK

FREKUENSI KUALITAS B C K T GR T LMK T PUR T GL B S N KELAINAN TEMPAT
KR N LEBIH BAIK KR SULIT DISURI ANURI POLI URI INK URI KM TAMPUNG SM TP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH
POLA ADL PERILAKU KESEHATAN

NAMA R POLA BAB OLAH RAGA KEBERSIHAN DIRI BUANG SAMPAH NGURAS BAK MANDI PENGELOLAAN KALENG / BOTOL BK
N KEL. TEMPAT B C K BAIK KR TEMPAT T SAMPAH SBR TIMBUN BKR 1 MG X > 1 MG X TP GUDANG BERSERAKA DITIMBUN
WC SUNGAI KM SUNGAI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH
PERILAKU KESEHATAN

NAMA R POLA PENGGUNAAN AIR BERSIH POLA PENGGUNAAN OBAT POLA PENGGUNAAN LAYANAN KESEHATAN
SUMUR PAM SUNGAI TADAH HUJAN DG RESEP TP RESEP TD PERNAH DOKTER PERAWAT BIDAN DUKUN PKM RS/KLINIK TIDAK PERNAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH
KESEHATAN IBU DAN ANAK
IBU HAMIL

NAMA R UMUR USIA KEHAMILA JML A. H. JML L. M ANC TEMPAT ANC JR PSALIN PENOLONG P SALIN TERAKHIR CR PSALIN LALU
RESTI T RESTI TM 1 TM 2 TM3 TRT KR TP RS/KLN PKM PYD Dr Bd Prw Dk <2TH >10TH Dr Prw Bd Dk PKM RS/KLINIK SPT BUT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
Lanjutan Ibu hamil
NAMA R KELUHAN IMUNISASI STATUS GIZI RESTI AKSP KB ALASAN TIDAK KB JENIS KTSEPSI
PSING LMH MUAL MTH SSAK BKAK KRAM J DEBAR AREKSIA LKP B LKP T P B C KR DLR SUAMI I P ANAK MSL KES IUD STK PIL KD SSK STR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
KESEHATAN ANAK :
NAMA R JENIS K STATUS GIZI (NCHS) STATUS KEMBANG IMUNISASI ALASAN TIDAK IMUNISASI
LAKI PRM BURUK KURANG BAIK LEBIH NORMAL ABNORMALKP B LKP T IM TT JADWAL JAUH TA NGANTAR T PANAS T PERLU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
KESEHATAN ANAK :
NAMA R KUNJUNGAN POSYANDU ALASAN TIDAK PERNAH PEMBERIAN ASI MP-ASI VIT A
RUTIN JARANG T PERNAH TT JADWAL JAUH TA NGANTAR T PERLU T SAKIT EKSLUSIF 0-2 TH >2TH T ASI <4 BL >4 BL RUTIN TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
 KESEHATAN USIA LANJUT

NO. NAMA UMUR JENIS KEL PENDIDIKAN PEKERJAAN

LAKI PRW TS SD/SR SMP SMA PT PENSIUN DAGANG TUKANG PENGRAJIN BURUH PETANI LAIN-2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
PEKERJAAN
T KERJA
KESEHATAN USIA LANJUT

NAMA R KELUHAN SAAT INI DAN SATU TAHUN TERAKHIR

SESAK J DEBAR C. LELAH BATUK NY KEP NY SD ANOREK DIARE SEMBELIT NY PERUT S. KENCING S. TIDUR GATAL BENGKAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
KESEHATAN USIA LANJUT

NAMA R PENYAKIT SAAT INI DAN SATU TAHUN TERAKHIR

HIPERTENSI JANTUNG DM TYPHUS DIARE DHF ASMA PR KRONIS LIVER STROKE GINJAL ISPA ANEMIA KULIT GONDOK JIWA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
KESEHATAN USIA LANJUT

NAMA R KEGIATAN WAKTU LUANG ALASAN TIDAK ADA KEGIATAN NUTRISI KW MAKAN KEBIASAAN MAKAN IMT
MBANTU RT ASUH CUCU N TV LAIN-2 T KEGIAT SAKIT MALAS DLR KLG T A YG NGAJAK LAIN-2 KR N LB BAIK KR T GR T LM T Pr T Gl LB N KR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
KESEHATAN USIA LANJUT

NAMA R PSIKOSOSIAL
KOMUNIKASI K. SOSIAL P. PERAN K. AGAMA SEDIH S. EMOSI G. SEKS MMSE SPMSQ B. INDEKS
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK N GKS GKB UTUH K.R K.S K.B MANDIRI T. SBG T. TOTAL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
JUMLAH
KESEHATAN USIA LANJUT

NAMA R KUNJ POSYANDU ALASAN TP

RUTIN JARANG TP TT JADWAL JAUH TA NGANTAR MALAS BIAYA SAKIT BOSAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
KESEHATAN LINGKUNGAN
NAMA R JENIS RUMAH J LANTAI VENTILASI CAHAYA KEBERSIHAN KM/WC JENIS WC JENTIK NY T JENTIK NY
PMANEN S.PMANENN.PMANENK. AIR TDK <10% >10% BAIK KR BAIK CK KR PY TDK LA CPL PLS ADA TDK BAK MD VAS B TM BR BT BK KL BK KLM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
KESEHATAN LINGKUNGAN
NAMA R KONDISI KM / WC KUALIT AIR BERSIH P. LIMBAH KD TERNAK KONDISI K TERNAK
BERSIH KURANG LICIN BAIK KURANG GOT MGALIR GOT TGENANG SBR TEMPAT LUBANG TTP PUNYA TDK KOTOR BERBAU CK BERSIH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
CK BERSIH