AKADEMI KEPERAWATAN PAMENANG

Jl. PB. SUDIRMAN No. 1-5 Pare Kediri Telp.(0354) 399840

FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : Minggu, 10 Februari 2019 jam 19.00 WIB

Tempat Pengkajian : Ruangan Melati, kamar II, bed 3 RSUD Kediri

A. Data Dasar
1. Identitas Klien
Nama : Ny.L
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
St. Kawin : Kawin/ blm kawin
Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dsn.Kasembon RT/RW 10/28 Ds.Kasembon
Kec.Kasembon

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. R
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Hub. dengan Klien: Suami
Alamat : Dsn.Kasembon RT/RW 10/28 Ds.Kasembon
Kec.Kasembon

3. Data Medik
Tanggal Masuk : Sabtu, 09 Februari 2019 jam 06.00 WIB
Cara Masuk : Melalui UGD
No. CM : 124 xxx
Diagnosa Medik : Hipertensi
 B. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan susah tidur

P : (Provokatif/ Paliatif )
Q : (Quality/ Quantity)
T : (Time)
sampai sekarang
: Pasien mengatakan disini terlalu berisik,
dan lebih tenang ketika mendengarkan
musik gending
: Pasien mengatakan setelah bangun tidur
badan terasa tidak enak, mudah terbangun
dan dirasakan selama di rumah sakit.
: Pasien mengatakan selama masuk RS

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Tindakan yang telah dilakukan : terpasang infus.

4. Perubahan yang telah dirasakan : belum ada perubahan yang dirasakan.
5. Perubahan yang tampak : belum ada.
6.Terapi cairan/ suplemen yang didapatkan saat ini :
Sabtu, 09 Februari 2019 jam 06.10 WIB, terpasang infus IV NaCl makro,
20 tpm, 1500cc /24 jam, pada punggung tangan sebelah kiri dan memiliki
tujuan untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien.
C. Pengkajian Pola Kebutuhan Sehari-hari ( menurut Gordon )
1. Pola Persepsi Kesehatan – Manajemen Kesehatan
Perasaan terhadap kondisi tubuh sebelum sakit :
 Bugar  Biasa  Kurang  Lemah
Perasaan terhadap kondisi tubuh saat ini :
 Bugar Biasa  Kurang Fit  Lemah
Pola Manajeman Kesehatan sebelumnya :
 Melakukan Cheek Up rutin  Berobat bila sakit  Berobat dg
obat bebas
 Pergi ke dukun  Lain – lain : tidak ada
Pengobatan alternatif yang di yakini :
 Obat tradisional  Dukun/ paranormal  Pijat refleksi Lain – lain :
tidak ada
Persepsi klien tentang pengobatan yang sedang dijalani : pasien
mengatakan ingin segera sembuh setelah dirawat di rumah sakit.
Persepsi klien tentang hospitalisasi : pasien mengatakan ini adalah
pengalaman pertama
2. Pola Istirahat - Tidur
Kebiasaan tidur :
Waktu tidur sehari – hari : Siang 1 jam Malam 6 jam
Waktu tidur saat ini : Siang: tidak pernah tidur Malam 4 jam

Perubahan pola tidur : ada/ tidak Jelaskan pasien mengatakan waktu tidur
berkurang, dan tidur pasien tidak nyenyak karena disini terlalu berisik.

Kegiatan sebelum tidur : pasien mengatakan sebelum tidur memiliki

kebiasaan mendengarkan musik gending.

Kesulitan/ gangguan tidur : ada/ tidak Jelaskan Pasien mengatakan sering

terbangun karena keluarga pasien sebelah datangnya ramai-ramai dan
berisik, sehingga pasien susah tidur.

D. Pemeriksaan Fisik ( Head to Toe )

1. Tanda - tanda vital : TD : 150/ 90 MmHg Pols : 50 X/ menit

Suhu : 37,2 C Pernapasan 26 X/ menit
Kesadaran : komposmentis TB : 155 cm BB : 65 kg
2. Wajah
a. Pasien tampak lesu
b. Pasien sering menguap
c. Tampak menghitam disekitar mata pasien

Pare, 10 Februari 2019

Pengumpul Data
Trjkjds

Rifa
 ANALISIS DATA
Nama : Ny. L Usia : 52 tahun
NO.CM : 124xxx L/P : Perempuan
Hari/Tanggal/Jam : Minggu/10 Februari 2019/ 19.10 WIB
Kelompok Data Etiologi Masalah Keperawatan paraf
Data Subyek : Pengalaman pertama kali masuk RS Gangguan pola tidur
1. Pasien mengatakan Ini adalah pengalaman pertama Trjkjds
pasien masuk rumah sakit, sehingga sejak masuk Kendala lingkungan
Rifa
rumah sakit pasien tidak bisa tidur
2. Pasien akan merasa tidak nyaman apabila keluarga Tempatnya berdamping-dampingan
atau tetangga pasien sebelah datang menjenguk,
karena mereka terlalu berisik. Lingkungan terlalu berisik
3. Pasien mengatakan disini tempatnya berdamping
dampingan. Meningkatnya hormon katekolamin
Data Obyektif
1. Wajah pasien tampak lesu Tidak bisa tidur
2. Pasien sering menguap
3. TD : 150/ 90 MmHg Gangguan pola tidur

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Gangguan pola tidur berhubungan dengan kendala lingkungan ditandai dengan
Ds :
1. Ini adalah pengalaman pertama pasien masuk rumah sakit, sehingga sejak masuk rumah sakit pasien tidak bisa tidur
2. Pasien akan merasa tidak nyaman apabila keluarga atau tetangga pasien sebelah datang menjenguk, karena mereka terlalu berisik.
3. Pasien mengatakan disini tempatnya berdamping dampingan.

Do :
1. Wajah pasien tampak lesu
2. Pasien sering menguap
3. TD : 150/ 90 MmHg
 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny.L Usia : 52 tahun
No.CM : 124xxx L/P : perempuan

Tujuan
Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional Paraf
Umum Khusus
Gangguan pola tidur berhubungan Setelah dilakukan 1. Pasien tidak O : Monitor keadaan yang 1. Untuk mengetahui hal yang
dengan kendala lingkungan ditandai asuhan keperawatan mengeluh susah mengganggu pola tidur pasien mengganggu tidur pasien Trjkjd
dengan selama 1x24 jam, tidur sekali dalam sehari.
Ds : gangguan tidur
2. Jumlah tidur pasien M : Pasang aturan jam, dan
s
pasien teratasi 2. Untuk menjaga privasi klien Rifa
1. Ini adalah pengalaman 7-8 jam jumlah penjenguk pada pintu di
pertama pasien masuk rumah 3. Pasien sudah tidak ruangan pada hari Minggu, 10
sakit, sehingga sejak masuk sering menguap Februari 2019, pukul 20.00
rumah sakit pasien tidak bisa
tidur
4. TD : 120/90MmHg WIB. Trjkjd
2. Pasien akan merasa tidak s
nyaman apabila keluarga atau E :Beritahu pasien tidur efektif, Rifa
tetangga pasien sebelah datang pada hari Minggu, 10 Februari 3. Agar pasien dapat
menjenguk, karena mereka 2019, pukul 20.45 WIB. mengetahui arti tidur,
terlalu berisik. kualitas dan kuantitas tidur
3. Pasien mengatakan disini yang normal.
tempatnya berdamping
Trjkjd
dampingan. s
K : Kolaborasikan dengan Rifa
Do : dokter penggunaan obat 4. Untuk membantu
zolpidem 0 mg-0 mg – 10mg, mempermudah tidur pasien
1. Wajah pasien tampak lesu
2. Pasien sering menguap saat pasien tetap susah tidur
3. TD : 150/ 90 MmHg
Trjkjd
s
Rifa
 IMPLEMENTASI
NAMA : Ny.L USIA : 52 tahun
NO.CM :124xxx L/P : perempuan

No Hari/Tanggal/Waktu Diagnosa Implementasi Hasil Paraf

Keperawatan
1. Minggu, 10 Februari 2019 Dx 1
1.Memonitor keadaan yang mengganggu pola tidur
Jam 20.00 – 20.10 WIB pasien. 1. Pasien mengatakan susah
tidurnya karena disini terlalu Trjkj
berisik.
ds
Rifa
2. Senin, 11 Februari 2019 2.Memberitahu pasien tidur efektif. 1. Pasien mengatakan sekarang dia
Jam 20.45 – 21.00 WIB tahu arti tidur, kualitas dan Trjkj
jumlah tidur yang normal.
ds
Rifa

3. Senin, 11 Februari 2019 2. Memasang aturan jam, dan jumlah penjenguk 1. Pasien mengatakan privasinya.
Jam 21.10 – 22.00 WIB pada pintu ruangan. 2. Pasien tampak tenang dan Trjkj
tidurnya nyenyak.
ds
Rifa

4. Selasa, 12 Februari 2019 3. Melakukan kolaborasi dengan dokter 1. Pasien tidak membutuhkan obat
Jam 06.30 – 06.45 WIB penggunaan obat zolpidem 10 mg 1 X 1 hari. zolpidem. Trjkj
ds
 Rifa

EVALUASI
Nama :Ny.L Usia : 52 tahun
No.CM :124xxx L/P : perempuan

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

Selasa, 12 Februari 2019 Dx 1 Subjektif :

Jam 07.00 WIB 1. Pasien mengatakan tidurnya sudah lumayan

nyenyak.
2. Pasien mengatakan sudah bisa beradaptasi dengan Trjkjds
lingkungan sekitar. Rifa
3. Pasien mengatakan badannya sudah terasa lebih
baik dibanding kemarin.

Obyektif :

1. Pasien tampak tidak lesu lagi

2. Pasien sudah tidak sering menguap
3. TD : 120/90 MmHg.
Assesment :
Masalah Keperawatan Gangguan Pola Tidur pada
pasien teratasi.

Planning :
Intervensi yang telah ditetapkan dilanjutkan.