SURAT PERMOHONAN

Trumon, 18 Januari 2016

KepadaYth,
Bapak Kepala UPTD Puskesmas Trumon
Kabupaten Aceh Selatan
Di –
Tapaktuan

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OCTAVIA,Amd.Kep
NIP : 19801014 200904 2 003
Tempat/Tgl. Lahir : Meulaboh,14 Oktober 1980
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda,(III/a)
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Trumon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan
Alamat : Desa Keude Trumon Kec.Trumon
Kabupaten Aceh Selatan

Dengan segala kerendahan hati saya memohon kepada Bapak, agar sudi kiranya memberi Rekomendasi Pindah
Tugas Saya dari UPTD Puskesmas Trumon Kecamatan Trumon Kabupaten Aceh Selatan Ke Pemerintah
Kabupaten Aceh Barat, Dengan Alasan Pindah :

1. Masa kerja lebih kurang 7 (tujuh) tahun, TMT CPNS 01 April 2009 penempatan Puskesmas Trumon dan
tidak pernah pindah tugas dari puskesmas tersebut.
2. Mengurus orang tua yang sakit berdomisili di Meulaboh.
3. Ikut suami yang berdomisili di meulaboh.

Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan kelengkapan Administrasi sebagai berikut :

- Surat Permohonan Saya

- Rekomendasi Penerimaan dari Bupati Aceh Barat
- Rekomendasi Penerimaan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat
- Fhoto Copy SK Pangkat Terakhir
- Fhoto Copy SK CPNS & PNS
- Fhoto Copy SKP 2014
- Fhoto Copy SKP 2015
- Fhoto Copy Absensi 2 Tahun

Demikian Permohonan ini saya buat dengan harapan kepada Bapak untuk dapat dikabulkan dan atas
pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

OCTAVIA, Amd.Kep
NIP. 19801014 200904 2 003
 Trumon , 26 Januari 2016
Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permohonan Pindah Tugas KepadaYth :
Bapak Bupati Aceh Selatan
C/q. Kepala BKPP Kab. Aceh
Selatan
Di –
Tapaktuan

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : OCTAVIA,Amd.Kep
NIP : 19801014 200904 2 003
Tempat/Tgl. Lahir : Meulaboh,14 Oktober 1980
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda,(III/a)
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Trumon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan
Alamat : Desa Keude Trumon Kec.Trumon
Kabupaten Aceh Selatan

Dengan segala kerendahan hati saya memohon kepada Bapak, agar sudi kiranya memberi Rekomendasi Pindah
Tugas Saya dari UPTD Puskesmas Trumon Kecamatan Trumon Kabupaten Aceh Selatan Ke Pemerintah
Kabupaten Aceh Barat, Dengan Alasan Pindah :

1. Masa kerja lebih kurang 7 (tujuh) tahun, TMT CPNS 01 April 2009 penempatan Puskesmas Trumon dan
tidak pernah pindah tugas dari puskesmas tersebut.
2. Mengurus orang tua yang sakit berdomisili di Meulaboh
3. Ikut suami yang berdomisili di meulaboh

Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan kelengkapan Administrasi sebagai berikut :

- Surat Permohonan Saya

- Rekomendasi Pelepasan dari UPTD Puskesmas Trumon
- Rekomendasi Pelepasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan
- Rekomendasi Penerimaan dari Bupati Aceh Barat
- Rekomendasi Penerimaan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat
- Fhoto Copy SK Pangkat Terakhir
- Fhoto Copy SK CPNS & PNS
- Fhoto Copy SKP 2014
- Fhoto Copy SKP 2015
- Fhoto Copy Absensi 2 Tahun

Demikian Permohonan ini saya buat dengan harapan kepada Bapak untuk dapat dikabulkan dan atas
pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

OCTAVIA, Amd.Kep
NIP.19801014 200904 2 003
 SURAT PERMOHONAN

Trumon, 05 Februari 2016

Kepada Yth,
Bapak Kepala UPTD Puskesmas Trumon
Kabupaten Aceh Selatan
Di –
Tapaktuan

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYARIFAH SURYA

NIP : 19740225 200701 2 001
Tempat/Tgl. Lahir : Keude Arun, 25 Februari 1974
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Bidan UPTD Puskesmas Trumon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan
Alamat : Desa Keude Trumon Kec.Trumon
Kabupaten Aceh Selatan

Dengan segala kerendahan hati saya memohon kepada Bapak, agar sudi kiranya memberi Rekomendasi Pindah
Tugas Saya dari UPTD Puskesmas Trumon Kecamatan Trumon Kabupaten Aceh Selatan Ke Pemerintah
Kabupaten Aceh Barat, Dengan Alasan Pindah :

1. Masa kerja lebih kurang 9 (Sembilan ) tahun, TMT CPNS 01 April 2007 penempatan Puskesmas Trumon
dan tidak pernah pindah tugas dari puskesmas tersebut.
2. Mengurus orang tua yang sakit berdomisili di Meulaboh.

Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan kelengkapan Administrasi sebagai berikut :

- Surat Permohonan Saya

- Rekomendasi Penerimaan dari Bupati Aceh Barat
- Rekomendasi Penerimaan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat
- Fhoto Copy SK Pangkat Terakhir
- Fhoto Copy SK CPNS & PNS
- Fhoto Copy SKP 2014
- Fhoto Copy SKP 2015
- Fhoto Copy Absensi 2 Tahun

Demikian Permohonan ini saya buat dengan harapan kepada Bapak untuk dapat dikabulkan dan atas
pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
6000

SYARIFAH SURYA
NIP. 19740225 200701 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TRUMON
Jalan T. Raja Husen Nomor……….. Kode Pos 23774
E-mail : pkmtrumon@acehselatan.go.id

REKOMENDASI
Nomor : 824/156 / 2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Trumon Kec. Trumon Kabupaten Aceh
Selatan, menerangkan bahwa :

Nama : SYARIFAH SURYA

NIP : 19740225 200701 2 001
Tempat/Tgl. Lahir : Keude Arun, 25 Februari 1974
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Bidan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan
Tempat Tugas : UPTD Puskesmas Trumon
Alamat : Desa Keude Trumon Kec. Trumon
Kabupaten Aceh Selatan

Berdasarkan Surat BUPATI Kabupaten Aceh Barat Nomor : Peg.824.5/44 Tangal 17 Maret 2016 Perihal
Persetujuan Untuk Menerima Pemindahan PNS dan Permohonan yang bersangkutan Tanggal 05 Februari 2016
Perihal Permohonan Pindah Tugas dengan alasan pindah :

1. Masa kerja lebih kurang 9 (Sembilan) tahun, TMT CPNS 01 April 2007 penempatan Puskesmas Trumon
dan tidak pernah pindah tugas dari peuskesmas tersebut.
2. Mengurus orang tua yang sakit sekarang yang berdomisili di Meulaboh.

Dari pihak kami tidak keberatan dan bersedia melepaskan atas pindah tugas yang bersangkutan dengan
ketentuan bahwa Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang bersangkutan tetap melaksanakan tugasnya sehari-hari di
UPTD Puskesmas Trumon seperti biasanya sebelum ada keputusan Defenitif pada Instansi yang menerimanya.

Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Dikeluarkan di : Trumon
Pada Tanggal : 30 Maret 2016
Kepala UPTD Puskesmas Trumon

SAID SALEH
NIP. 19671231 198903 1 040
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan
2. Kepala BKPP Kabupaten Aceh Selatan
3. Arsip
 Trumon, 10 Mei 2016
Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 (satu) Eks
Perihal : Permohonan Pindah Tugas KepadaYth :
Bapak Gubernur Aceh
C/q. Kepala Badan Kepegawaian Pelatihan
dan Pendidikan Provinsi Aceh
Di –
Banda Aceh

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYARIFAH SURYA

NIP : 19740225 200701 2 001
Tempat/Tgl. Lahir : Keude Arun, 25 Februari 1974
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk.I ( II/d )
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Unit kerja : UPTD Puskesmas Trumon Kec.Trumon Kab.Aceh Selatan

Dengan segala kerendahan hati saya mohon kepada Bapak, agar sudi kiranya memberi Rekomendasi Pindah
Kerja saya Dari Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan , Ke Pemerintah Kabupaten Aceh Barat, dengan
alasan saya pindah :

1. Berhubung mengingat orang tua sudah lanjut usia yang berdomisili di Meulaboh dan tidak ada yang
mengurus dan perlu perawatan dan perhatian dari saya.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan bahan-bahan sebagai berikut :
- Rekomendasi dari Kepala UPTD Puskesmas Trumon
- Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhkan Hukuman Disiplin
dari Bupati Aceh Selatan
- Rekomendasi dari Bupati Aceh Barat
- Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Aceh Barat
- Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Aceh Selatan
- Rekomendasi dari Bupati Aceh Selatan
- Fhoto Copy SK 80 %
- Fhoto Copy SK 100 %
- Fhoto Copy SK Golongan Terakhir
- Fhoto Copy SKP, 2 Tahun Terakhir
- Fhoto Copy Karpeg
- Fhoto Copy Taspen
- Fhoto Copy Ijazah Terakhir

Demikian Permohonan ini saya buat dengan harapan kepada Bapak untuk dapat dikabulkan dan atas bantuan
Bapak saya harapkan, semoga Allah SWT Meridhoi Bapak, dan saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

SYARIFAH SURYA
NIP : 19740225 200701 2 001
 SURAT PERMOHONAN

Trumon, 2016

Kepada Yth,
Bapak Bupati Aceh Selatan
C/q. Kepala BKPP Kab. Aceh Selatan
Di –
Tapaktuan

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYARIFAH SURYA

NIP : 19740225 200701 2 001
Tempat/Tgl. Lahir : Keude Arun, 25 Februari 1974
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Bidan UPTD Puskesmas Trumon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan
Alamat : Desa Keude Trumon Kec.Trumon
Kabupaten Aceh Selatan

Dengan segala kerendahan hati saya memohon kepada Bapak, agar sudi kiranya memberi Rekomendasi Pindah
Tugas Saya dari UPTD Puskesmas Trumon Kecamatan Trumon Kabupaten Aceh Selatan Ke Pemerintah
Kabupaten Aceh Barat, Dengan Alasan Pindah :

1. Masa kerja lebih kurang 9 (Sembilan ) tahun, TMT CPNS 01 April 2007 penempatan Puskesmas Trumon dan
tidak pernah pindah tugas dari puskesmas tersebut.
2. Mengurus orang tua yang sakit berdomisili di Meulaboh.

Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan kelengkapan Administrasi sebagai berikut :

- Surat Permohonan Saya

- Rekomendasi Penerimaan dari Bupati Aceh Barat
- Rekomendasi Penerimaan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Barat
- Fhoto Copy SK Pangkat Terakhir
- Fhoto Copy SK CPNS & PNS
- Fhoto Copy SKP 2014
- Fhoto Copy SKP 2015
- Fhoto Copy Absensi 2 Tahun

Demikian Permohonan ini saya buat dengan harapan kepada Bapak untuk dapat dikabulkan dan atas
pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
6000

SYARIFAH SURYA
NIP. 19740225 200701 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TRUMON
Jalan T. Raja Husen Nomor……….. Kode Pos 23774
E-mail : pkmtrumon@acehselatan.go.id

REKOMENDASI
Nomor : 824/ 244 / 2016

Kepala UPTD Puskesmas Trumon Kecamatan Trumon Kabupaten Aceh Selatan dengan ini menyatakan bahwa
Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama : SITI MULIA, Amd.Kep

NIP : 19870723 201103 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur Tk.I ( II/d )
Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Krueng Luas Kec. Trumon Timur
Kabupaten Aceh Selatan

1. Sehubungan dengan Surat Permohonan Pindah Tugas tanggal 02 Mei 2016 yang bersangkutan dari UPTD
Puskesmas Krueng Luas Kec.Trumon Timur Ke UPTD Puskesmas Trumon Kec. Trumon Kabupaten Aceh
Selatan

2. Pada prinsipnya pihak kami tidak keberatan yang namanya tersebut diatas untuk pindah dari UPTD
Puskesmas Krueng Luas Kec. Trumon Timur ke UPTD Puskesmas Trumon Kec. Trumon Kabupaten Aceh
Selatan dengan ketentuan :
a. Pegawai Negeri Sipil tersebut tetap melaksanakan tugasnya pada unit kerja yang lama sampai
dikeluarkan keputusan pemindahan yang defenitif.
b. Segala biaya yang timbul akibat proses pindah tersebut menjadi tanggung jawab yang bersangkutan

3. Demikian untuk dimaklumi dan menjadi bahan pertimbangan selanjutnya.

Trumon, 2 Mei 2016

Kepala UPTD Puskesmas Trumon

SAID SALEH
NIP : 19671231 198903 1 040
Hal : Permohonan Pindah Tugas Singkil, 13 Maret 2017

Kepada Yth,
Bapak Bupati Aceh Selatan
C/q. Kepala BKDSDM
Kabupaten Aceh Selatan
Di –
Tapaktuan

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PARSIAH.TU
Tempat/Tgl. Lahir : Buloh Seuma, 15 Juni 1980
NIP : 19800615 200504 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Singkil
Alamat : Perumahan BRR-Pulo Sarok
Kecamatan Singkil Kabupaten Aceh Singkil

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya mengabulkan Permintaan Pindah
Tugas Wilayah Kerja dari Pemerintah Kabupaten Aceh Singkil Ke Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan dan sudi
kiranya Bapak menempatkan saya di Puskesmas Pembantu ( PUSTU ) Desa Kuta Padang ( Kemukiman Buloh
Seuma ) Kecamatan Trumon, Dengan Alasan Pindah :

1. Ingin berbakti daerah sendiri mengingat saya adalah putri asli Kemukiman Buloh Seuma
2. Orang Tua dan keluarga berdomisili di Buloh Seuma
3. Orang Tua dalam keadaan sakit dan tinggal sendiri
4. Saya sudah berpisah dengan suami dan memelihara 2 (dua) orang anak yang masih kecil- kecil.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan untuk kelengkapan Administrasi sebagai
berikut:

1. Foto copy SK CPNS/PNS

2. Foto copy SK terekir yang dilegalisir
3. Foto copy Karpeg. Yang dilegalisir
4. Foto copy SKP yang dilegalisir
5. Foto copy Izajah terakhir
6. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Selatan
7. Daftar Riwayat Hidup.

Demikianlah Surat permohonan ini saya buat dan atas pengabulan Bapak saya ucapkan terimakasih.

Wassalam
Pemohon,

Materai
6000

PARSIAH.TU
NIP. 19800615 200504 2 002