ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

P DENGAN PENYAKIT
FEBRIS DI PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI RADAK

1.      Data Demografi
a)      Biodata
-         Nama : Ny. P
-         Usia / tanggal lahir : ( 21 Tahun) Banyumas, 23 September 2000
-         Jenis kelamin : Perempuan
-         Alamat  : Dsn. Kelola Jaya RT/RW 002/002
-         Suku / bangsa : Jawa
-         Status pernikahan : Sudah Menikah
-         Agama / keyakinan : Islam
-         Pekerjaan / sumber penghasilan : -
-         Diagnosa medik : Febris
-         No. Medical record : 002615
-         Tanggal masuk : 20 April 2021 (Pukul. 08.00 WIB)
-         Tanggal pengkajian : 20 April 2021 (Pukul. 08.00 WIB)
-         Terapi medik : - Antipiretik & Antiemetik
 - Cairan infus RL
 - Antibiotik
b)      Penanggung Jawab
-         Nama : Tn. S
-         Usia : 41 tahun
-         Jenis kelamin : Laki - laki
-         Pekerjaan / sumber penghasilan : Wiraswasta
-         Hubungan dengan klien : Suami
2.      Keluhan Utama
Klien mengatakan, mengalami panas tinggi, menggigil, nyeri persendian kurang lebih 3 hari
yang lalu.

3.      Riwayat Kesehatan
a.       Riwayat kesehatan sekarang
-         Klien mengatakan klien sudah 3 hari yang lalu mengalami panas.
-         Panas muncul secara tiba – tiba dan semakin hari panasnya semakin naik.
-         Setelah dilakukan tindakan baik keperawatan maupun tindakan medis selama 3 kali 24 jam
panas klien turun secara berangsur – angsur.
-         Memberikan kompres air hangat kepada klien
Memberikan obat antipiretik kepada klien
 Memberikan obat antibiotik kepada klien
-         Kondisi klien saat dikaji mengatakan panasnya sudah agak menurun dari pada yang sebelumnya,
temperatur klien saat dikaji 37,6 derajat.
b.      Riwayat kesehatan lalu
-         Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami atau menderita penyakit berat
sebelumnya.
-         Klien mengatakan klien tidak pernah mengalami kecelakaan sebelumnya.
-         Klien mengatakan klien tidak pernah mendapatkan tindakan medis maupun keperawatan
sebelumnya.
-         Klien mengatakan klien tidak pernah mempunyai riwayat alergi sebelumnya, baik alergi
makanan, obat – obatan, zat/ substansi dll.
-         Klien mengatakan sebelum dibawah kerumah sakit klien mendapatkan pengobatan bebas
( parasetamol) dirumah.
c.       Riwayat Kesehatan Keluarga.
-         Klien mengatakan bahwa anggota keluaga tidak mempunyai penyakit berat sebelumnya akan
tetapi nenek klien pernah menderita penyakit asma.
-         Nenek klien pernah menderita penyakit asma.
-         Genogram keluarga klien :

4.      Riwayat Psikososial
-         Klien mengatakan apabila dirumah klien aktif dalam melakukan kegiatan.
-         Klien mengatakan pembiayaan berobat menggunakan BPJS Kesehatan.
5.      Riwayat Spiritual.
-         Ritual yang biasa dijalankan : -
6.      Pemeriksaan Fisik
A.     Keadaaan umum klien
-         Tanda – tanda dari distress : klien sering mengerang
-         Penampilan dihubungkan dengan usia : -
-         Ekspresi wajah,bicara, mood : wajah klien nampak pucat, bicaranya lemah, klien
tidak terlalu mood dalam melakukan aktivitas.
-         Berpakaian dan kebersihan umum : kliean mandi 2 hari sekali dan selalu mengati
pakaiannya.
-         Tinggi badan, BB, gaya berjalan : 151 cm, 46,4 Kg, tidak dapat diidentifikasi karena
klien terbaring.
B.     Tanda -  tandaVital :
-         Suhu : 37,6 derajat
-         Nadi : 92 kali/menit
-         Pernafasan : 20 kali/ menit
 -         Takanan darah : 100/80 mmHg
C.     Sistem Pernafasan
-         Hidung : Inspeksi :kesimetrisan (+), pernafasan cuping hidung (-) adanya secret atau
polip (-), passase udara (-).
-         Leher : Inspeksi dan palpasi : pembesaran kelenjar (-), tumor (-).
-         Dada : Inspeksi ;bentuk dada ( normal), ukuran ( sama ), gerakan dada ( kiri dan
kanan seimbang, retraksi (-), keadaan PX ( normal)
Auskultasi :suara nafas ( normal), suara nafas tambahan (-).
Palpasi : Clubbing finger (-).
D.     Sistem Kardiovaskuler.
-         Inspeksi : Conjungtiva (anemia), bibir (pucat), pembesaran jantung (-)
-         Palpasi :Arteri carotis (normal), Tekanan vena jugularis (normal), Ictus cordis/apex
(teraba diantara costa 4)
-         Auskultasi : suara jantung tambahan (-), bising aorta (-), murmur (-), gallop (-),
tricuspidalis dan mitral (-).
E.      Sistem Pencernaan.
-         Inspeksi : seklera (-), bibir (kering), Mulut (stomatitis (-), jumlah gigi (22 buah),
kemampuan menelan (-), gerakan lidah (-).
-         Gaster : kembung (-), gerakan peristaltik (-)
-         Abdomen
Inspeksi ; tidak ditemukan luka, bentuk simetris.
Palpasi :
  Tidak ditemukan pembesaran di kuadran I - IV
  Tidak ditemukan nyeri tekan
Perkusi : suara timpani
Auskultasi : bising usus (+)
-         Anus : kondisi (normal).
F.      Sistem Indra
1)      Mata
·        Kelopak mata (+), bulu mata (+), alis (+), lipatan epikantus dengan ujung atas
telinga (+).
·        Visus (+)
·        Lapang pandang (+)
2)      Hidung
·        Penciuman (+), perih dihidung (-), trauma (-), mimisan (-).
·        Secret yang menghalangi penciuman (-).
3)      Telinga
·        Keadaan daun telinga (+), operasi telinga (-)
 ·        Kanal auditoris (+)
·        Membran tympani (+)
·        Fungsi pendengaran (+).
G.     Sistem Saraf.
1.      Fungsi celebral
·        Status mental : daya ingat (+), perhatian dan perhitungan (+), bahasa (+).
·        Kesadaran : GCS 7
·        Bicara : expresive dan reseptive (-).
2.      Fungsi cranial
·        Saraf cranial I s/d XII (+)
3.      Fungsi motorik
·        Massa (-)
·        Tonus dan kekuatan otot (+4)
4.      Fungsi sensorik
·        Suhu : 38,5 derajat
·        Nyeri : (+)
·        Getaran posisi dan diskriminasi : (-)
5.      Fungsi cerebellum
·        Koordinasi dan keseimbangan (+)
6.      Refleks
·        Ekstermitas atas : (+4)
·        Ekstermitas bawah : (+4)
·        Superficial : (+4)
H.     Sistem Muskuloskeletal
·        Kepala : bentuk kepala bundar
·        Vertebrae : Normal
·        Pelvis : Normal
·        Lutut : Normal
·        Kaki : Normal
·        Bahu : Simetrsis, normal
·        Tangan : Normal
I.        Sistem Integumen
·        Rambut : tebal, warna hitam dan halus.
·        Kulit : warna pucat, temperatur ( 38,5 derajat), kelembaban (-), bulu kulit
(halus), tahi lalat ( di bawah bibir sebelah kiri ), ruam (-).
·        Kuku : warna (putih bening), mudah patah (-), kebersihan (+).
J.       Sistem Endokrin
·        Kelenjar tiroid : pembesaran (-)
 ·        Percepatan pertumbuhan : Normal
·        Gejala keratinisme atau gigantisme : (-)
·        Ekskresi urin berlebihan (-), polidipsi (-), poliphagi (-)
·        Suhu tubuh yang tidak seimbang (+), keringat berlebihan (+), leher kaku (-).
·        Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : (-).
K.    Sistem Perkemihan
·        Edema Palpebra (-)
·        Moon face (-)
·        Edema Anasarka (-)
·        Keadaan kandung kemih (+)
·        Nocturia (-), dysuria (-), kencing batu (-).
·        Penyakit hubungan seksual (+).
L.      Sistem Reproduksi
·        Keadaan glendpenis : tidak dikaji
·        Testis : tidak dikaji
·        Pertumbuhan rambut : tidak dikaji
·        Pertumbuhan jakun : tidak dikaji
·        Perubahan suara : tidak dikaji
M.   Sistem Imun
·        Alergi (-)
·        Imunisasi : (-)
·        Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu (+)
·        Riwayat transfusi dan reaksinya : (-)
7.      Aktivitas Sehari – hari
·        Nutrisi
-         Selera makan : menurun
-         Menu makan dalam 24 jam : Nasi, sayur, telur, ikan asin, sambal
-         Frekuensi makanan dalam 24 jam : 3 kali sehari
-         Makanan yang disukai : telur mata sapi
Makanan pantangan : (-)
-         Pembatasan pola makan : (-)
-         Cara makan : menggunakan sendok dan piring
-         Ritual sebelum makan : membaca doa sebelum makan
·        Cairan
-         Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : air putih
-         Frekuensi minum : tidak menentu
-         Kebutuhan cairan dalam 24 jam : tidak diketahui
·        Eliminasi ( BAB & BAK )
 -         Tempat pembuangan : toilet
-         Frekuensi : tidak diketahui
Kapan : -
Teratur : -
-         Konsistensi : padat
-         Kesulitan dan cara menanganinya : tidak
-         Obat – obat untuk memperlancar BAK/BAB : -
·        Istirahat Tidur
-         Apakah cepat tertidur : (+)
-         Jam tidur : siang 1 jam dan malam hari 8 jam (dirumah)
-         Bila tidak dapat tidur apa yang di lakukan : Nonton tv
-         Apakah tidur secara rutin : iya.
·        Personal Hygiene
-         Mandi : frekuensi ( 2 kali sehari ), alat mandi : gayun, kesulitan (-), mandiri/dibantu :
aendiri, cara : seperti biasanya.
-         Cuci rambut : 3 kali dalam seminggu
-         Gunting kuku : 1 kali dalam 2 minggu.
-         Gosok gigi : 2 kali sehari.
·        Aktivitas / mobilitas fisik
-         Kegiatan sehari – hari : Kegiatan RT
-         Pengaturan jadwal harian : -
-         Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : (-)
-         Kesulitan pergerakan tubuh : (-)
·        Rekreasi
-         Bagaimana perasaan anda saat bekerja : tidak dikaji
-         Berapa banyak waktu luang : tidak dikaji
-         Apakah puas setelah rekreasi : tidak dikaji
-         Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang : tidak dikaji
-         Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja : tidak dikaji
8.      Test Diagnostik
·        Laboratorium
-         Hemoglobin : 12
Normal L: 13,5 – 18,09 /dl
                P: 11,5 – 16,09 /dl
-         Leukosit : 5.848
Normal : 3.300 / 10.300 / cmm
-         LED : (-)
Normal L: 6 – 15 mm
                 P: 0 – 20 mm
-         Hitung jenis : (-)
Normal : 1-2/0-1/3-5/54-62
                  25 – 33/3-7
-         Hematokrit : (-)
Normal L : 40 – 54 %
                P : 35 – 47 %
-         Trombosit : 180.000
Normal : 130.000 – 450.000
-         Eritrosit : 4,7
Normal  L : 4,5 – 6,5 juta / cmm
                 P : 3,0 – 6,0 juta / cmm
-         Widal :
O   : (-)
H   : (-)
PA : (-)
PB : (-)
·        Ro foto : -
·        CT Scan : -
·        MRI, USG, EEG, ECG, dll : -
9.      Terapi Saat Ini.
·        Antipiretik : Parasetamol 500mg/8 jam
·        Antibiotik : Ciproflixacin 500mg/12 jam
·       Antiemetik : Antasida Doen tablet/8 jam
Ranitidin Injeksi 50mg/12 jam

DATA FOKUS
NAMA PASIEN : Ny. P
NO REKAM MEDIK : 002615
RUANG RAWAT : R. WANITA PUSKESMAS SUNGAI RADAK
DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF
       Bibir kering Klien mengatakan selama 3 hari mengalami
       Suhu badan 37,6 derajat Celcius panas tinggi.
       Banyak berkeringat Klien mengatakan badannya sakit persendian
       Sulit tidur nyeri.
       Mengigil

       Kulit kering
 ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Ny. P
NO. REKAM MEDIK : 002615
RUANG RAWAT : R. WANITA PUSKESMAS SUNGAI RADAK
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : Klien mengatakan selama 3 hari Hypertermi Proses infeksi
mengalami panas tinggi
DO :
       Bibir kering

       Suhu badan 37,6 derajat

       Mengigil

       Kulit kering

2 DS : Klien mengatakan klien selama 3 Gangguan rasa Proses penyakit

persendiannya nyeri. nyaman
DO :
       Suhu badan : 38,5 derajat

       Mengigil

       Sulit tidur

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. P
NO. REKAM MEDIK : 002615
RUANG RAWAT : R. WANITA PUSKESMAS SUNGAI RADAK
NO MASALAH / DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI
1. Hipertermi b/d infeksi 20 April 2021 22 April 2021
2. Gangguan rasa nyaman b/d proses 20 April 2021 22 April 2021
penyakit
 RENCANA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. P
NO. REKAM MEDIK : 002615
RUANG RAWAT : R. WANITA PUSKESMAS SUNGAI RADAK
TGL NDX. DAN DATA TUJUAN DAN RENCANA RASIONAL
PENUNJANG KRITERIA HASIL TINDAKAN
20/04/2021 1 Setelah dilakukan        Pantau suhu
DS : Klien tindakan klien (derajat
keperawatan dan pola)
mengatakan klien selama 3 x 24 jam perhatikan
selama 3 hari klien menujukan menggigil/diafor
mengalami panas temperatur dalam        Pantau suhu
tinggi batas normal lingkungan
dengan kriteria:        Berikan
DO :
       Bebas dari kompres hangat
       Bibir kering
kedinginan hindari
       Suhu badan 37,6        Suhu tubuh stabil penggunaan
derajat 36-37 C akohol
       Berikan miman
       Mengigil
sesuai kebutuhan
       Kulit kering
       Kolaborasi
untuk pemberian
antipiretik dan
antibiotik
21/04/2021 2 Setelah dilakukan      Hitung skala
DS : Klien tindakan perawatan nyeri dan catat
hasilnya.
mengatakan klien selama 3 x 24 jam        Pantau tekanan
selama 3 hari badan nyeri berkurang darah dan denyut
dan persendiannya atau hilang dengan jantung ukur
nyeri. kriteria: CVP
        Palpasi denyut
DO :        tanda vital dalam
perifer-  
       Suhu badan : 37,6 batas normal
derajat        klien dapat tidur        Kolaborasi

       Mengigil dengan nyaman untuk pemberian

cairan IV sesuai
       Sulit tidur
indikasi
        

TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. P
NO. REKAM MEDIK : 002615
RUANG RAWAT : R. WANITA PUSKESMAS SUNGAI RADAK
TGL KODE JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL
NDX (WIB)
20/4 1 08.00        Memantau suhu klien (derajat dan pola) perhatikan
menggigil/diaforsis
       Memantau suhu lingkungan
       Memberikan kompres hangat hindri
       Memberikan minum sesuai kebutuhan
       Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian
antipiretik dan antibiotic
2 14.00
       Mengukur/mencatat sekala nyeri klien
       Memantau tekanan darah dan denyut jantung ukur CVP
       Meraba denyut perifer
       Kolaborasi untuk pemberian cairan IV sesuai indikasi
Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian
antipiretik dan antibiotic
       
 1 20.00        Memantau suhu klien (derajat dan pola) perhatikan
menggigil/diaforsis
       Memantau suhu lingkungan
       Memberikan kompres hangat hindri
       Memberikan minum sesuai kebutuhan
       Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian
antipiretik dan antibiotic
2 21.00
       Mengukur/mencatat sekala nyeri klien
       Memantau tekanan darah dan denyut jantung ukur CVP
       Meraba denyut perifer
       Kolaborasi untuk pemberian cairan IV sesuai indikasi
Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian
antipiretik dan antibiotic

       
       

       

21/04 1 07.00 Memantau suhu klien (derajat dan pola) perhatikan

menggigil/diaforsis
       Memantau suhu lingkungan
       Memberikan kompres hangat hindri
       Memberikan minum sesuai kebutuhan
       Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian
antipiretik dan antibiotic
2 09.00
       Mengukur/mencatat sekala nyeri klien
       Memantau tekanan darah dan denyut jantung ukur CVP
       Meraba denyut perifer
       Kolaborasi untuk pemberian cairan IV sesuai indikasi
Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian
antipiretik dan antibiotic

1 14.00 Memantau suhu klien (derajat dan pola) perhatikan

menggigil/diaforsis
       Memantau suhu lingkungan
       Memberikan kompres hangat hindri
       Memberikan minum sesuai kebutuhan
       Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian
antipiretik dan antibiotic
 2 20.00
       Mengukur/mencatat sekala nyeri klien
       Memantau tekanan darah dan denyut jantung ukur CVP
       Meraba denyut perifer
       Kolaborasi untuk pemberian cairan IV sesuai indikasi
Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian
antipiretik dan antibiotic

22/04 1 07.00 Memantau suhu klien (derajat dan pola) perhatikan

menggigil/diaforsis
       Memantau suhu lingkungan
       Memberikan kompres hangat hindri
       Memberikan minum sesuai kebutuhan
       Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian
antipiretik dan antibiotic
2 09.00
       Mengukur/mencatat sekala nyeri klien
       Memantau tekanan darah dan denyut jantung ukur CVP
       Meraba denyut perifer
       Kolaborasi untuk pemberian cairan IV sesuai indikasi
Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian
antipiretik dan antibiotic

Kolaborasi untuk pemberian cairan IV sesuai indikasi

       
Kolaborasi dengan tenaga medis dalam pemberian
antipiretik dan antibiotic

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA PASIEN : Ny. P
NO. REKAM MEDIK : 002615
RUANG RAWAT : R. WANITA PUSKESMAS SUNGAI RADAK
TGL KODE JAM EVALUASI SOAP
NDX (WIB)
20/0 1 08.00S S : Klien mengatakan bahwa panasnya sudah berkurang
4 O : - bibir agak kering
-  T : 37,6  TD :100/60 mmHg
-  Sedikit menggil
 -  Kulit tidak kering
2 14.00 A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

S : Klien mengatakan bahwa nyerinya masih hilang datang.

O :  - Suhu badan 37,6
-     Masih berkeringat
-     Menggil berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
S

21/0 1 07 08.00S S : Klien mengatakan bahwa panasnya sudah berkurang

4 O : - bibir agak kering
-  T : 37,2  TD :100/60 mmHg
-  Sedikit menggil
-  Kulit tidak kering
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

2 14 14.00 S : Klien mengatakan bahwa nyerinya masih hilang datang.

O :  - Suhu badan 37,6
-     Masih berkeringat
-     Menggil berkurang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
22 1 08.00S : S : Klien mengatakan bahwa badannya tidak demam lagi
O : - bibir agak kering
-  T : 36,6  TD :100/70 mmHg
-  Tidak menggigil
-  Kulit tidak kering

A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2 10.00 S : Klien mengatakan bahwa nyerinya sudah hilang.

O :  - Suhu badan 36,5
 -     Tidak berkeringat
-     Tidak gelisah lagi
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Intervensi dihentikan

ASUHAN KEPERAWATAN OBSERVASI FEBRIS

PADA NY. P DI RUANG RAWAT INAP
PUSEKESMAS SUNGAI RADAK