FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

“POST NATAL”

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny P

DENGAN DIAGNOSA G4P3A0
DI RUANG KUNTI
RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 16 JUNI 2021
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : Ny P Nama : Tn S
Umur : 31 th Umur : 36 th
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pegawai Swasta
Status perkawinan : Kawin Alamat : Desa Sukawati
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Desa Sukawati
No. CM : 1054894xx
Tangal MRS : 09 Juli 2021
Tanggal Pengkajian : 09 Juli 2021
Sumber informasi : Pasien, keluarga pasien, perawat jaga

B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan MRS
Pasien datang dengan keluhan keluar air ketuban pukul 20:00 WITA.

Keluhan saat dikaji

Pasien mengeluh sakit perut, pasien tampak mengedan. Usia kehamilan pasien 40
Minggu 3 hari dengan riwayat kehamilan 4 kali, persalinan 3 kali.

C. RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINOKOLOGI

a. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur 15 tahun
 Siklus : teratur (√ ) tidak ( )
 Banyaknya : ± 40 Ml/hari
 Lamanya : 5 hari
 Keluhan : Sakit kepala, kram pinggang, pusing
 HPHT : 02-10-2020

b. Riwayat Pernikahan :
 Menikah : .1 .kali Lama : 12 tahun.
 c. Riwayat kelahiran, persalinan,
nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Jenis
Umur Penyuli Penol Penyul Infek Pedar
No Tahun Jenis Laserasi kelami BB PJ
kehamilan t ong it si ahan
n

1 2009 38 minggu - Normal Bidan - - - - P 2,9 49

2 2012 39 minggu - Normal RS - - - - P 3,2 49,5

3 2015 39 minggu - Normal RS - - - - L 3,3 51

4 2021 40 minggu - Normal RS - - -

d. Riwayat Keluarga Berencana :

 Akseptor KB : jenis ..............
 Lama : ..................
 Masalah : .......................
 Rencana KB : ......................

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

 Pemeliharaan dan persepsi terhadap
kesehatan : ............................................................................
 Nutrisi : .....................................................................................
 Pola eliminasi : .....................................................................................
 Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total.

 Oksigenasi :
....................................................................................

 Pola Tidur dan istrahat :

.....................................................................................

 Pola perseptual :
....................................................................................

 Pola persepsi diri :

....................................................................................
  Pola seksual dan reproduksi :
....................................................................................

 Pola peran-hubungan :
....................................................................................

 Pola manajemen koping stress :

..................................................................................

 Sistem nilai dan keyakinan :

..................................................................................

E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
- GCS : ......................................
- Tingkat kesadaran : ......................................
- Tanda-tanda Vital : TD ............. N .............. RR .............. S...............
- BB : ................... TB : ............... LILA : ........

Head to toe
Kepala Wajah
o Inspeksi : .............................................................

o Palpasi : .............................................................

Leher
o Inspeksi : .............................................................

o Palpasi : .............................................................

Dada
o Inspeksi : .................................................

o Palpasi : .................................................

o Perkusi : .................................................

o Auskultasi : …………............................................

Abdomen :
o Linea : .................. ................... Satriae : ....................
o TFU : ......................................
o Kontraksi : ......................................
 o Diastasi rectus abdominis : ......................................
o Bising usus : .................
Genetalia
o Kebersihan : ......................................
o Lokhea : ............................... Karakteristik : ..........................
Perineum dan anus
o Perineum : REEDA .......................

o Hemoroid : ......................................
Ekstremitas :
Atas : ......................................
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : ......................................

Bawah
Oedema : ......................................
Varises : ......................................
CRT : ......................................
Tanda homan : ......................................
Pemeriksaan Reflek: ......................................

F. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium :

 Pemeriksaan radiologik :
 G. DIAGNOSA MEDIS

H. PENGOBATAN

II. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH
DS :

DO :
 Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :
1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................

III. RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
No Tgl / jam Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
 IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Proses Paraf/Nama
V. EVALUASI
Tgl/Jam No Dx Evaluasi Hasil
S:

O:

A:

P:

Denpasar, …………………….20…..
Mengetahui
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

(…......................................................) (...........................................)
NIP: NIM:

Clinical Teacher/CT 1

(..........................................................)
NIK: