KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA

BADAN GEOLOGI
PUSAT SURVEI GEOLOGI
Jalan Diponegoro No. 57 Bandung 40122

Telepon : (022) 7203205-08 Faksimili : (022) 7202669 email : ppbj@grdc.esdm.go.id

Nomor : 06/91/VIII.ULP.BGS/PPST/2017
Perihal : Undangan Pembuktian Kualifikasi

Kepada Yth.
Para Peserta Lelang Terlampir
Pengolahan dan Penafsiran Data Passive Seismic Tomography Daerah Kabupaten
Malang dan sekitarnya.

Dimohon untuk menghadiri pembuktian kualifikasi pada hari Senin, 4 September

2017 pukul 09.00 s.d. 15.00 WIB di Kantor Pokja ULP Pusat Survei Geologi,
Gedung C Lt. 3 Jl. Diponegoro No. 57 Bandung, dengan membawa dokumen-
dokumen sebagai berikut :

1. Surat Kuasa (apabila yang mewakili di luar jajaran direksi perusahaan)

beserta cap/stempel perusahaan sebagai tanda bukti dalam penyusunan
berita acara;

2. Dokumen asli surat perjanjian Kerja Sama Operasi/Kemitraan yang

memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan
tersebut (apabila KSO);

3. Dokumen asli Surat Ijin Usaha Konsultan Geologi/Geofisika/Kebumian

(Instansi Pemerintah) dan Dokumen asli ijin usaha Surat Keterangan
Terdaftar (SKT) Pengolahan Data Seismik/Interpretasi Data Seismik/Survei
Seismik (Instansi Pemerintah).

4. Dokumen asli Surat Pernyataan bahwa perusahaan saudara dan

manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan
usahanya sedang tidak dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk
dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

5. Dokumen asli surat pernyataan bahwa salah satu dan/atau semua

pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

6. Dokumen asli perpajakan, yaitu :

a. NPWP perusahaan;
b. SPT Tahun 2016;
 7. Dokumen asli kontrak atau salinan kontrak yang dilegalisir oleh pihak
terkait yang membuktikan perusahaan saudara pernah melaksanakan
pekerjaan sebagai Penyedia Jasa Konsultan dalam kurun waktu 4 tahun
terakhir baik di pemerintah maupun swasta (termasuk pengalaman sub
kontrak);

8. Dokumen asli kontrak atau salinan kontrak yang dilegalisir oleh pihak
terkait, yang membuktikan perusahaan saudara pernah melaksanakan
pekerjaan Pengolahan dan Penafsiran Data Seismic;

9. Dokumen Asli Kepemilikan atau Bukti sewa fasilitas/ peralatan/

perlengkapan untuk melaksanakan pekerjaan Jasa Konsultansi, yaitu :
fasilitas hardware dan software dengan spesifikasi yang memadai dan
sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam dokumen kualifikasi;

Dokumen-dokumen tersebut diatas disusun dan di copy 1 (satu) rangkap.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Bandung, 02 September 2017

ttd

Pokja ULP Pusat Survei Geologi

LAMPIRAN UNDANGAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : 06/91/VIII.ULP.BGS/PPST/2017
Tanggal : 02 September 2017

Daftar Undangan Pembuktian Kualifikasi

“ Pengolahan dan Penafsiran Data Passive Seismic Tomography Daerah Kabupaten
Malang dan sekitarnya”

1. PT. Geowave Technology

2. PT. MIT Ivel Geoscience
3. PT. FERG Geosains Indonesia
4. PT. Geoscience Indonesia Service