SURAT PERNYATAAN TELAH MENIKAH

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : ……………………………………………………………………………
Tempat tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Ayah Kandung : ……………………………………………………………………………
Ibu Kandung : ……………………………………………………………………………

Kemudian disebut pihak ke I (suami)

II. Nama : ……………………………………………………………………………

Tempat tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Ayah Kandung : ……………………………………………………………………………
Ibu Kandung : ……………………………………………………………………………

Kemudian disebut pihak ke II (isteri)

Menyatakan bahwa kami berdua (pihak I dan pihak II) sebagai Suami/Isteri sah telah menikah pada
hari.................Tanggal.......................Bulan.....................Tahun.....................tempat/alamat
pelaksanaan pernikahan .....................Kecamatan...........................Kabupaten/Kota.....................sesuai
buku nikah yang telah dikeluarkan oleh pemuka agama/tokoh agama, terlampir fotocopy yang jelas
legalitas tanpa cacat /tidak ada coretan dokumen yang disampaikan ke Dinas Kependudukan Dan
Pencatatan Sipil Cq. Bidang Pelayanan Pencatatan Sipil. Demikian Surat Pernyataan Telah
Mennikah ini kami buat bersama, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari
terjadi kesalahan dan tuntutan hukum dari pihak lain, maka kami berdua(pihak I dan pihak II)
selaku suami/isteri yang bertanggung jawab tanpa melibatkan Pihak lain atau Instansi terkait.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pihak I Pihak II

( ………………………….. ) ( …………………….. )

Saksi 1 ..................................... (.....................................)

Saksi 2 ..................................... (.....................................)

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI
KEPALA DESA TUMBANG OLONG II

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………
NIK : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Agama : ………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………
No. Telp : ………………………………
Alamat : ………………………………

Dengan ini saya menyatakan kesediaan diri untuk menjadi Calon Kepala Desa di
Tumbang Olong II.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tumbang Olong II, ……… Maret 2021

Yang membuat Pernyataan

………………….
MENGETAHUI :
Pj. KEPALA DESA TUMBANG OLONG II

BAMBANG HERMANA, S.IP

NIP : 19770418 20110 1 005
 SURAT PERNYATAAN TAQWA
KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………
NIK : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Agama : ………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………
No. Telp : ………………………………
Alamat : ………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa saya Taqwa Kepada Tuhan
Yang Maha Esa Sesuai dengan agama yang saya anut serta mengamalkan apa yang
diperintahkan dan menjauhi segala yang dilarang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tumbang Olong II, ……. Maret 2021

Yang membuat Pernyataan

……………..
MENGETAHUI :
Pj. KEPALA DESA TUMBANG OLONG II

BAMBANG HERMANA, S.IP

NIP : 19770418 20110 1 005
SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
MELAKSANAKAN UUD NEGARA RI TAHUN 1945 SERTA MEMPERTAHANKAN
DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NKRI DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………
NIK : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Agama : ………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………
No. Telp : ………………………………
Alamat : ………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia memegang teguh dan taat
mengamalkan Pancasila, melaksanakan UUD Negara RI Tahun 1945 serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan NKRI dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tumbang Olong II, …….. Maret 2021

Yang membuat Pernyataan

………………………….
.
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………
NIK : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Agama : ………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………
No. Telp : ………………………………
Alamat : ………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak pernah menjadi pengurus Partai
Politik.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tumbang Olong II, …… Maret 2021

Yang membuat Pernyataan

…………………….
.
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH BERSUAMI LEBIH DARI 1 (SATU)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………
NIK : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Agama : ………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………
No. Telp : ………………………………
Alamat : ………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya hanya mempunyai Suami yang sah
dan tidak pernah beristri lebih dari 1 (satu).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tumbang Olong II, …………… Maret 2021

Yang membuat Pernyataan

…………………………
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH
MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA TIGA KALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………
NIK : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Agama : ………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………
No. Telp : ………………………………
Alamat : ………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya belum pernah menjabat sebagai
Kepala Desa selama delapan belas (18) tahun atau tiga kali masa jabatan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Tumbang Olong II, …… Maret 2021

Yang membuat Pernyataan

……………….
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK PINDAH DOMISILI KE
DESA ATAU WILAYAH LAIN APABILA MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………
NIK : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Agama : ………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………
No. Telp : ………………………………
Alamat : ………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia tinggal dan berdomisili di
Desa Tumbang Olong II selama saya bertugas menjabat sebagai Kepala Desa Tumbang Olong II.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tumbang Olong II,..... Maret 2021

Yang membuat Pernyataan

……………………….
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT LANGSUNG MAUPUN TIDAK
LANGSUNG DALAM SETIAP KEGIATAN YANG MENGHIANATI PANCASILA
DAN UNDANG-UNDANG DASAR 1945 DAN ORGANISASI TERLARANG LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………
NIK : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Agama : ………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………
No. Telp : ………………………………
Alamat : ………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah terlibat langsung
maupun tidak langsung dalam setiap kegiatan yang menghianati Pancasila dan Undang-Undang
Dasar 1945 seperti G 30 S PKI atau Organisasi terlarang lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tumbang Olong II, ……. Maret 2021

Yang membuat Pernyataan

…………………. .
MENGETAHUI :
Pj. KEPALA DESA TUMBANG OLONG II

BAMBANG HERMANA, S.IP

NIP : 19770418 20110 1 005
 SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA, UUD 1945
NEGARA DAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………
NIK : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Agama : ………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………
No. Telp : ………………………………
Alamat : ……………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia dan taat kepada Pancasila,
UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan bersedia dituntut di muka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Tumbang Olong II, ….. Maret 2021

Yang membuat Pernyataan

…………..
 SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT
KEPADA PANCASILA DAN UNDANG UNDANG DASAR 1945

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………
NIK : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Agama : ………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………
No. Telp : ………………………………
Alamat : ………………………………

Menyatakan dengan sungguh-sungguh, bahwa saya setia dan taat kepada Pancasila dan
Undang-Undang Dasar 1945 dan sanggup mempertahankan, mengamalkannya dalam
kehidupan sehari-hari serta setia terhadap Bangsa dan Negara Indonesia.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tumbang Olong II, …… Maret 2021

Yang membuat Pernyataan

…………….
MENGETAHUI :
Pj. KEPALA DESA TUMBANG OLONG II

BAMBANG HERMANA, S.IP

NIP : 19770418 20110 1 005
 SURAT PERNYATAAN MENGENAL DAERAH DESA TUMBANG OLONG II
DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT DESA TUMBANG OLONG II

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………
NIK : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Agama : ………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………
No. Telp : ………………………………
Alamat : ………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah Putri Desa yang mengenal
tempat daerah dan dikenal oleh seluruh Masyarakat baik RT. 001, 002 dan RT.003, RT.04 di
Desa Tumbang Olong II.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai Peraturan dan Perundang-
Undangan yang berlaku.

Tumbang Olong II, ….. Maret 2021

Yang membuat Pernyataan

……………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
KECAMATAN UUT MURUNG
KEPALA DESA TUMBANG OLONG II
JL. TUGU KHATULISTIWA No. 01, Telp. 087816277885
TUMBANG OLONG II

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor :145/……./TO.II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini , Pj. Kepala Desa Tumbang Olong II:
Nama : BAMBANG HERMANA, S.IP
Umur : 43 Tahun
Jabatan : Pj. Kepala Desa Tumbang Olong II

Menerangkan Nama tersebut dibawah ini :

Nama : ………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………
NIK : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Agama : ………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………
No. Telp : ………………………………
Alamat : ………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa Nama tersebut diatas adalah Masyarakat asli penduduk
Pribumi yang benar-benar tinggal dan berdomisili di Desa Tumbang Olong II RT……., Kecamatan
Uut Murung, Kabupaten Murung Raya, Propinsi Kalimantan Tengah.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaiman mestinya.

Tumbang Olong II, ……. Maret 2021

Pj. KEPALA DESA TUMBANG OLONG II

BAMBANG HERMANA, S.IP

NIP : 19770418 20110 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
KECAMATAN UUT MURUNG
KEPALA DESA TUMBANG OLONG II
JL. TUGU KHATULISTIWA No. 01, Telp. 087816277885
TUMBANG OLONG II

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR SEBAGAI

PENDUDUK DESA TUMBANG OLONG II
Nomor :145/……./TO.II/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pj. Kepala Desa Tumbang Olong II Kecamatan
Uut Murung, Kabupaten Murung Raya, Propinsi Kalimantan Tengah menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………
NIK : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Agama : ………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………
No. Telp : ………………………………
Alamat : ………………………………

Yang bersangkutan benar-benar terdaftar asli penduduk Pribumi dan berdomisili di Desa
Tumbang Olong II, dengan tidak terputus-putus.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

Dikeluarkan di : Desa Tumbang Olong II

Pada Tanggal : …… Maret 2021
Pj. KEPALA DESA TUMBANG OLONG II

BAMBANG HERMANA, S.IP

NIP : 19770418 20110 1 005
 DAPTAR RIWAYAT HIDUP

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini ;

Nama : ………………………………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………
NIK : ………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………
Kewarganegaraan : ………………………………
Pekerjaan : ………………………………
Agama : ………………………………
Pendidikan Terakhir : ………………………………
No. Telp : ………………………………
Alamat : ………………………………

Menerangkan dengan sesungguhnya :

PENDIDIKAN
1. …………………………………………………………
2. …………………………………………………………
3. …………………………………………………………
4. …………………………………………………………

PENGALAMAN BEKERJA
1. .......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4. .......................................................................................................................................................................
.............................................................................

PENGALAMAN ORGANISASI
1. .......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................................
..
................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Demikianlah daptar riwayat hidup ini, saya buat dengan sebenarnya.

Dibuat di : Tumbang Olong II
Pada Tanggal : ……… Maret 2021
Yang Membuat pernyataan

…………
…..