Lampiran II Pengumuman Seleksi Penerimaan

Pegawai ASN Pemerintah Kabupaten Malang

Tahun 2021
Nomor : 810 / 5220 /35.07.201 /2021
Tanggal : 30 Juni 2021

Malang, 12 Juli 2021

Kepada
Yth. BUPATI MALANG
di
KEPANJEN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ramadhani Prasetyo Bayu Aji, S.H
Tempat, tanggal lahir : Malang, 04 Februari 1999 Usia: 21 tahun 5 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA – AUDITOR
Kualifikasi Pendidikan : Strata 1 ilmu hukum
Unit Kerja Penempatan : Inspektorat kabupaten Malang
Alamat sesuai KTP : Dusun Sidomulyo Rt 09 Rw 02 Desa Tambakasri Kecamatan
Sumbermanjing Wetan Kabupaten Malang
Nomor HP/WA : 085655538955
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Malang, untuk dapatnya
diterima sebagai CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik asli/Surat Keterangan asli telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat ;
2. Surat pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Malang dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun
sejak TMT PNS, ditandatangani diatas meterai Rp.10.000;
3. Ijazah asli sesuai kualifikasi pendidikan;
4. Transkrip nilai asli sesuai kualifikasi pendidikan;
5. Pas Foto Close Up terbaru dan berwarna, latar belakang warna merah polos, menghadap
kedepan tampak wajah;
6. Surat keterangan disabilitas asli bagi pelamar penyandang disabilitas (selain pelamar
penyandang disabilitas agar menghapus point ini);
7. link video singkat yang menunjukan kegiatan sehari-hari pelamar penyandang disabilitas
dalam menjalankan aktifitas sesuai Jabatan yang akan dilamar (selain pelamar penyandang
disabilitas agar menghapus point ini);
8. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat lulus;
9. Surat Tanda Registrasi (STR) asli yang masih berlaku yang dikeluarkan oleh lembaga yang
berwenang sesuai dengan keahliannya (selain pelamar tenaga kesehatan agar menghapus
point ini).
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

( RAMADHANI PRASETYO BAYU AJI, S.H )

 Lampiran III Pengumuman Seleksi Penerimaan
Pegawai ASN Pemerintah Kabupaten Malang
Tahun 2021
Nomor : 810 / 5220 / 35.07.201 /2021
Tanggal : 30 Juni 2021

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA
10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Ramadhani Prasetyo Bayu Aji, S.H
Tempat, tanggal lahir : malang, 04 Febuari 1999 Usia: 21 tahun 5 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA – AUDITOR
Kualifikasi Pendidikan : Strata 1 ilmu hukum
Unit Kerja Penempatan : Inspektorat kabupaten Malang
Alamat sesuai KTP : Dusun Sidomulyo Rt 09 Rw 02 Desa Tambakasri Kecamatan
Sumbermanjing Wetan Kabupaten Malang
Nomor HP/WA : 085655538955
Dengan ini menyatakan bersedia untuk bertugas pada Pemerintah Kabupaten Malang dan

tidak mengajukan permohonan pindah kerja dengan alasan apapun sekurang-kurangnya

10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada

tekanan dari pihak lain serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila

dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di

muka pengadilan.

Malang,12 Juli 2021

RAMADHANI PRASETYO AJI S.H