Lampiran 15 (Kepala Desa/Lurah)

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA/LURAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Waris Suriadi
No.Hp/WA : 082114828484
Kepala Desa/Lurah : Desa Pasar VI Kw. Mencirim
Kecamatan : Sei Bingai
Kabupaten : Langkat
Propinsi : Sumatera Utara
menyatakan *bersedia/tidak bersedia menerima mahasiswa Universitas Negeri
Medan
Nama : Ragil Nicholas Ignasius Sitanggang
NIM : 4181240006
Program Studi/Jurusan : Fisika/Fisika
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
melaksanakan KKN di desa/kelurahan yang saya pimpin pada tahun 2020 selama
masa pandemi Covid-19 yang menurut penilaian mahasiswa dimungkinkan
sebagai tempat melaksanakan KKN pada masa pandemi Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

…………, 2021
Yang membuat pernyataan,

Stempel
Desa/Kelurahan

…………………………………
.
* Coret yang tidak perlu

38