SURAT KETERANGAN HIBAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I) / Yang Menghibahkan

II. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Selanjutnya disebut Pihak Kedua (II) / Yang Menerima Hibah

Pada hari .................. tanggal........................... bulan ................ tahun ...............................................,

dengan ini saya Pihak Pertama (I) mengaku menghibahkan tanah bangunan kepada Pihak
Kedua (II), seluas / berukuran Lebar Depan = .......... M, Lebar Belakang = ............ M dan
Panjang = .............. M, yang terletak di .....................................................

Adapun batas-batasnya sebagai berikut:

Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik ......................
Sebelah Barat berbatasan dengan tanah ..........................
Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik ......................
Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah milik .................

Demikian surat keterangan hibah ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tidak ada unsur paksaan dari pihak lain. Dan terang dihadapan
para saksi yang turut bertanda tangan dibawah ini, serta diketahui Lurah ......................

.................., ..................................

Tanda tangan Pihak Kedua (II), Tanda tangan Pihak Pertama (I),

Yang Menerima Hibah Yang Menghibahkan

.................................. ..............................

SAKSI-SAKSI :

1. ................. (..............................................) Menyetujui,

2. ................. (..............................................)

3. .................. (..............................................)

________________
 Mengetahui
Lurah ................................

.............................
NIP. .........................................