SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
………………………………………………
DENGAN
………………………………………………
TENTANG
PELAYANAN AMBULANCE
NOMOR : ………………………………….
NOMOR :

Pada hari …………, tanggal ….. bulan ………. tahun …………… (………..) kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk atas nama ………………………………………..,
selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”

2. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ………………………………….
selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama - sama disebut
“PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”
 PASAL 1
KETENTUAN UMUM
1. ………….. merupakan instansi pelayanan kesehatan rujukan di …………….
dan sekitarnya.
2. PARA PIHAK saling melakukan kerjasama pelayanan ambulance dalam
mendukung kelancaran pelayanan kesehatan pada instansi PARA PIHAK
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam
memberikan pelayanan ambulance kepada pasien.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang lebih
baik.

PASAL 3
PELAYANAN AMBULANCE
1. PARA PIHAK melakukan kerjasama pelayanan ambulance, apabila:
a) Ambulance yang tersedia ditempat pelayanan PIHAK PERTAMA
tidak dapat mengakomodasi kebutuhan pasien yang harus dirujuk
menggunakan ambulance.
b) Pelayanan ambulance sebagaimana dimaksud termasuk sopir dan
peralatan didalamnya yang mendukung pelayanan kesehatan
didalamnya.
c) Kerusakan pemakaian kendaraan ditanggung oleh PIHAK yang
mengoperasionalkan.
d) Kerusakan peralatan yang mendukung pelayanan kesehetan dan
ambulance ditanggung oleh PIHAK yang menggunakan.
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN
1. HAK PARA PIHAK:
a) PIHAK PERTAMA berhak memperoleh pelayanan ambulance apabila
diperlukan.
b) PIHAK KEDUA berhak memperoleh permohonan pelayanan dari
PIHAK PERTAMA.
c) PIHAK KEDUA berhak memperoleh pembayaran atas pelayanan
ambulance yang diberikan sesuai dengan ketentuan tarif PIHAK
KEDUA.

2. KEWAJIBAN PARA PIHAK :

a) PIHAK PERTAMA wajib menghubungi melalui telepon minimal 1
(satu) jam sebelum penggunaan ambulance.
b) PARA PIHAK bertanggung jawab menggunakan ambulance sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan secara bijak.
PIHAK KEDUA wajib memberikan bukti pembayaran atas pelayanan
ambulance

PASAL 5
KORESPONDENSI
Setiap pemberitahuan dan surat menyurat yang dipersyaratkan dalam perjanjian
ini dibuat secara tertulis dan dikirim kelamat sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA
Nama Instansi :
Telepon :
Fax :
Email :
2. PIHAK KEDUA
Nama Instansi :
Telepon :
Fax :
Email :

PASAL 6
JANGKA WAKTU BERLAKU
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu selama ….. tahun
terhitung sejak tanggal …………. sampai dengan tanggal ………………….
2. Selambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian
kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya
apabila hendak memperpanjang Perjanjian Kerjasama ini.
3. Apabila selambat lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya
jangka waktu perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari salah satu
PIHAK untuk memperpanjang waktu perjanjian ,maka perjanjian ini berakhir
dengan sendirinya.

PASAL 7
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang diamaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “force
majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan , kesalahan
dan kekuasaan PARA PIHAK dan menyebabkan PIHAK yang mengalaminya
tidak dapat melaksanakan / terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam , banjir, wabah,
perang ( yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan,pemberontakan, huru
hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaaan perjanjian ini).
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force majeure , maka PIHAK yang terhalang
untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK
lainnya,PIHAK yang terkena force majeure wajib memberitahukan adanya
peristiwa force majeure tersebut kepada pihak yang lain secara tertulis paling
lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa force Majeure ,
yang dikatakan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang
menerangkan adanya peristiwa force Majeure tersebut .PIHAK yang terkena
force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam perjanjian ini segera
setelah peristiwa force majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa force majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi
atau diduga oleh PIHAK yang mengalami force majeure akan melebihi jangka
 waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk
meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa force majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK
yang lain.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan , pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul
sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara
musyawrah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaiman dimaksud dalam ayat I
pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelasaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.
3. Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum dikantor Pengadilan
Negeri Sidoarjo (setempat).

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

……………………………. …………………………..

……………………………. ………………………………….
Direktur Direktur