TINGKAT : SD
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI 1 PLAOSAN
KECAMATAN : WONOSARI
KABUPATEN : MALANG
Mengetahui,
Kepala Sekolah SD NEGERI 1 PLAOSAN Guru PAI,
Ket.:
1. *) = Coret yang tidak perlu
2. Diisi oleh satuan pendidikan
3. Cantumkan nama seluruh peserta US PAI dan nilainya.