Anda di halaman 1dari 2

PEMETAAN JUMLAH IBU HAMIL YANG AKAN DIVAKSINASI COVID-19

Nama Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi :

No Nama Ibu NIK Alamat Domisili

Keterangan : Apabila ibu hamil sudah perrnah mendapat vaksinasi COVID 19 secara lengkap tidak perlu masuk dalam sasaran
INASI COVID-19

Usia kehamilan vaksin Td terakhir


(minggu)
< 1 bulan > 1 bulan

kap tidak perlu masuk dalam sasaran

Anda mungkin juga menyukai