PERNYATAAN TENTANG KEASLIAN DAN KEBENARAN BERKAS

PERMOHONAN PERIZINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Jabatan :
Alamat :

No. KTP :
Telp/Fax :
Email :

MENYATAKAN

Bahwa berkas yang saya/kami scan dan upload ke dalam Sistem Layanan Perizinan
Terpadu (SiLAT) Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu (DPMPTSP) Kota
Bekasi sebagai syarat sah nya permohonan perizinan yang kami ajukan adalah SAH dan
ASLI sesuai dengan aslinya.

Apabila ternyata berkas dan persyaratan yang kami scan dan upload adalah tidak SAH dan
sesuai dengan ASLI nya, maka kami bersedia bertanggungjawab di depan Hukum

Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas

bermaterai serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

_____________, ______ - _______________2017

Tertanda,

PEMILIK / DIREKTUR
ttd dan materai (stempel bila perusahaan)

_NAMA JELAS___________________________