Nama Mahasiswa : Josua Pea No.

kartu : 02
NIM : 711240219046 Tanggal : 28/01/2021

PENGKAJIAN DATA OBYEKTIF

Identitas Pasien
Nama Lengkap : Ade Tasya Jenis Kelamin :P
Tempat tgl. Lahir : Palu, 09 November 2000 Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa Bangsa : WNI
Alamat : Jl. Malalayang Gol. Darah : AB
No. telpon : 082293737832

1. PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan darah ____ mmHg, Nadi ____ Kali/menit, Suhu ___0C, Respirasi ___ kali/menit, BB _____ Kg, TB____ Cm
Kesadaran : kompos mentis / apatis / somnolen / stupor / coma (lingkari yang sesuai)

2. SCREENING NYERI

Skor nyeri ..... ,

Durasi nyeri .....

Frekuensi nyeri .....

Karakter nyeri : terbakar / tertusuk/

tumpul/ tertekan/berat / tajam/ kram

3. PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL (lingkari yang sesuai)

Muka : Simetris / tidak simetris
Bibir : Simetris / tidak simetris
Pipi : Simetris / tidak simetris
Kelenjar limfe : Kanan : teraba / tidak teraba, keras / lunak, sakit /tidak sakit
submandibular Kiri : teraba / tidak teraba, keras / lunak, sakit /tidak sakit

4. PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL (lingkari yang sesuai)

Muka : Simetris / tidak simetris
Bibir : Simetris / tidak simetris
Pipi : Simetris / tidak simetris
Kelenjar limfe : Kanan : teraba / tidak teraba, keras / lunak, sakit /tidak sakit
submandibular Kiri : teraba / tidak teraba, keras / lunak, sakit /tidak sakit

5. PEMERIKSAAN INTRA ORAL / MUKOSA MULUT (lingkari yang sesuai)

Mukosa pipi : Normal / tidak normal

Lidah : Normal / tidak normal
Gingiva : Normal / tidak normal
Palatum : Normal / tidak normal
6. INDEKS KEBERSIHAN GIGI DAN MULUT (OHI-S)

Gigi indeks 16 11 26 Dedris Calculus

yang dinilai 46 31 36 Indeks Indeks

DI = …… = ……. CI = .. … = …… = ..........

OHI-S = DI + CI = ……… + ........… = ……… Kriteria = Baik/ Sedang/ Buruk

7. INDEKS KESEHATAN JARINGAN PERIODONTAL (CPITN)

I II III
Gigi indeks 87654 321123 45678 Skor tiap
yang dinilai 87654 321123 45678 sextan
VI V IV
Jumlah sextan sehat =

Skor tertinggi =

8. PEMERIKSAAN KLINIS GIGI GELIGI

11 (51)
 Kode Charting Lainnya:

- Kavitas       :  Diberi tanda dengan menebalkan kavitas menggunakan tinta hitam pada odontogram.

- Restorasi   :  Ditebalkan dengan warna sesuai jenis material tambalan.                          

- Perawatan Saluran Akar (RCT) : Diberi tanda segitiga terbalik dengan menebalkan pada gambar odontogram.

- Crown (Mahkota) : Diberi warna sesuai material yang digunakan pada odontogram

- Pontik : Gunakan garis penghubung antar gigi sandaran.

- Dental Implan : Tuliskan “IPX” diatas odontogram (dengan restorasi mahkotanya)

- Gigi belum tumbuh (Un Erupted Tooth)   : Tuliskan “UNE” pada odontogram.

- Sisa Akar (Retained Root) : Diberi tanda ” pada odontogram

- Diastema (Space Opened) : Gunakan anak panah          

Indeks Pengalaman Karies

D = …….. M = …….. F = ……. DMF-T = …… d = …….. e = ……. f = …… def-t = ……….

PTI = ……………………………… RTI =……………………………………..