FR-MPA-02.2.

CEKLIS OBSERVASI-DEMONSTRASI (CLO) /PRAKTEK

Judul SKEMA SERTIFIKASI KKNI LEVEL II PADA KOMPETENSI

Skema Sertifikasi/ : KEAHLIAN TEKNIK INSTALASI TENAGA LISTRIK ( 5.7.2
Klaster Asesmen INSTALASI PENERANGAN TIGA FASA)
Nomor : 5.7.2
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor :
Nama Peserta :
Tanggal :
Durasi :
* Coret yang tidak perlu

:
Kode Unit 2. KTL.IK02.102.01
: Merakit Dan Memasang PHB Penerangan Bangunan Gedung
Judul Unit (Kampus, Perkantoran, Hotel, Apartemen, Pasar Swalayan, Gedung
Olahraga)
:
Kode Unit 3. KTL.IK02.219.01
: Memasang Instalasi Listrik Bangunan Gedung (Kampus,
Judul Unit
Perkantoran, Hotel, Apartemen, Pasar Swalayan, Gedung Olah Raga)
:
Kode Unit 4. KTL.IK02.108.01
:
Judul Unit Memasang Sistem Pembumian
:
Kode Unit 5. KTL.IO02.102.01
Unit Kompetensi Utama : Mengoperasikan Perlengkapan Hubung Bagi (PHB) Penerangan
Judul Unit Bangunan Gedung (Kampus, Perkantoran, Hotel, Apartemen, Pasar
Swalayan, Gedung Olah Raga)
:
Kode Unit 6. KTL.IO02.124.01
: Mengoperasikan Instalasi Listrik Bangunan Gedung (Kampus,
Judul Unit
Perkantoran, Hotel, Apartemen, Pasar Swalayan, Gedung Olah Raga)
:
Kode Unit 7. KTL.IO02.108.01
:
Judul Unit Mengoperasikan Sistem Pembumian
:
Kode Unit 8. KTL.IH02.102.01
: Memelihara Dan Memperbaiki Instalasi Listrik Bangunan Gedung
Judul Unit (Kampus, Perkantoran, Hotel, Apartemen, Pasar Swalayan, Gedung
Olah Raga)
:
Kode Unit 1. IJE.UM01.001.01
Unit Kompetensi
Pendukung :
Judul Unit Menerapkan keselamatan dan kesehatan kerja

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 1

 Kode Unit : KTL.IK02.102.01
Unit Kompetensi No. 2 : Merakit Dan Memasang PHB Penerangan Bangunan Gedung
Judul Unit (Kampus, Perkantoran, Hotel, Apartemen, Pasar Swalayan, Gedung
Olahraga)

Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
 Menyiapkan prosedur perakitan PHB
Mempersiapkan
Penerangan fasa tunggal dan atau fasa
Pekerjaan
1 tiga sesuai dengan persyaratan yang
berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya
dan resiko kecelakaan kerja
o Keadaan di tempat dan
lingkungan kerja diperiksa
untuk mengetahui dengan pasti
potensi resiko kecelakaan yang
bisa terjadi
o Bahan ataupun barang yang
berpotensi menimbulkan
bahaya di tempat kerja diberi
proteksi atau disingkirkan,
sehingga resiko bahaya dapat
diminimasi sekecil mungkin
o Tempat kerja dipelihara agar
tetap bersih, aman dan nyaman
serta terhindar dari bahan dan
barang yang dapat
menimbulkan bahaya, sehingga
tempat kerja menjadi aman
dari bahaya yang mungkin
timbul
o Bahan dan barang yang
berbahaya ditempatkan di
tempat yang sudah ditentukan
 Menyiapkan alat kerja, Material, K3 dan
alat bantu yang dibutuhkan sesuai
dengan persyaratan spesifikasi
peralatan yang berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Keadaan di tempat dan lingkungan
kerja diperiksa untuk mengetahui
dengan pasti potensi resiko
kecelakaan yang bisa terjadi
o Bahan ataupun barang yang
berpotensi menimbulkan bahaya
di tempat kerja diberi proteksi
atau disingkirkan, sehingga resiko

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 2

 bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
o Tempat kerja dipelihara agar
tetap bersih, aman dan nyaman
serta terhindar dari bahan dan
barang yang dapat
menimbulkan bahaya, sehingga
tempat kerja menjadi aman
dari bahaya yang mungkin
timbul
o Bahan dan barang yang
berbahaya ditempatkan di
tempat yang sudah ditentukan
 Memeriksa Alat kerja, Material, K3 dan
alat bantu yang dibutuhkan untuk
memastikan dalam kondisi berfungsi
baik dan aman
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya
dan resiko kecelakaan kerja
o Bahan ataupun barang yang
berpotensi menimbulkan
bahaya di tempat kerja diberi
proteksi atau disingkirkan,
sehingga resiko bahaya dapat
diminimasi sekecil mungkin
o Bahan dan barang yang
berbahaya ditempatkan di
tempat yang sudah ditentukan
o Tempat kerja dipelihara agar
tetap bersih, aman dan nyaman
serta terhindar dari bahan dan
barang yang dapat
menimbulkan bahaya, sehingga
tempat kerja menjadi aman
dari bahaya yang mungkin
timbul
o Bahan dan barang yang
berbahaya ditempatkan di
tempat yang sudah ditentukan
 Menyiapkan gambar pengawatan PHB
fasa tunggal dan atau fasa tiga untuk
diserahkan pada personal yang tepat
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya
dan resiko kecelakaan kerja
o Bahan ataupun barang yang
berpotensi menimbulkan
bahaya di tempat kerja diberi
proteksi atau disingkirkan,
sehingga resiko bahaya dapat
diminimasi sekecil mungkin

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 3

 o Bahan dan barang yang
berbahaya ditempatkan di
tempat yang sudah ditentukan
o Tempat kerja dipelihara agar
tetap bersih, aman dan nyaman
serta terhindar dari bahan dan
barang yang dapat
menimbulkan bahaya, sehingga
tempat kerja menjadi aman
dari bahaya yang mungkin
timbul
o Bahan dan barang yang
berbahaya ditempatkan di
tempat yang sudah ditentukan
 Menerapkan peraturan dan prosedur
2 Merakit PHB
keselamatan dan kesehatan kerja
Penerangan
selama pelaksanaan pekerjaan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Merakit peralatan/material PHB
Penerangan sesuai dengan spesifikasi
rancangan, standar dan persyaratan
yang berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 4

 pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Merakit peralatan/material PHB
penerangan sedemikian rupa sehingga
tidak mengurangi tingkat pengamanan
(IP) yang telah ditetapkan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Memasang peralatan/material PHB
Penerangan sesuai standar konstruksi
dan persyaratan pemasangan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 5

 kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Melakukan pemeriksaan kualitas pekerjaan
dan kebenaran pengawatan terus menerus
sesuai prosedur
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Setiap rangkaian listrik diukur untuk
memastikan tahanan pembumian,
tahanan isolasi dan polaritas sesuai
persyaratan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Melakukan pemeriksaan penyimpangan
3 Memeriksa Pekerjaan
yang berkaitan dengan kondisi lapangan
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 6
 ataupun hal lainnya dengan cara melakukan
pengidentifikasian
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Menetapkan alternatif pemecahan
penyimpangan yang terjadi sesuai
prosedur yang berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Menerapkan alternatif yang dipilih
sesuai dengan persyaratan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 7

  Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Membuat laporan perakitan sesuai
4 Membuat laporan
dengan prosedur dan format yang
berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Sosialisasi K-3 diikuti dengan baik
o Penjelasan (briefing) K-3 secara
berkala diikuti dengan baik
o K3 dilaksanakan dengan partisipasi
aktif
 Berita acara perakitan dibuat sesuai
dengan prosedur dan format yang
berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Sosialisasi K-3 diikuti dengan baik
o Penjelasan (briefing) K-3 secara
berkala diikuti dengan baik
o K3 dilaksanakan dengan partisipasi
aktif

Kode Unit : KTL.IK02.219.01

Unit Kompetensi No. 3 : Memasang Instalasi Listrik Bangunan Gedung (Kampus,
Judul Unit Perkantoran, Hotel, Apartemen, Pasar Swalayan, Gedung
Olah Raga)

Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 8

 Merencanakan  Menyusun rencana kerja agar
1
pekerjaan dapat diselesaikan sesuai
Pekerjaan
jadwal yang ditetapkan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Keadaan di tempat dan lingkungan
kerja diperiksa untuk mengetahui
dengan pasti potensi resiko
kecelakaan yang bisa terjadi
o Bahan ataupun barang yang
berpotensimenimbulkan bahaya di
tempat kerja diberi proteksi atau
disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
 Menghubungi pihak terkait untuk
memastikan bahwa pekerjaan
dikoordinasikan secara efektif
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Bahan ataupun barang yang
berpotensi menimbulkan bahaya
di tempat kerja diberi proteksi
atau disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
o Bahan dan barang yang berbahaya
ditempatkan di tempat yang sudah
ditentukan
 Merencanakan alat kerja, Material, K3
dan alat bantu yang dibutuhkan
direncanakan dengan benar
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Bahan ataupun barang yang
berpotensi menimbulkan bahaya
di tempat kerja diberi proteksi
atau disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
o Bahan dan barang yang berbahaya
ditempatkan di tempat yang sudah
ditentukan
 Menyesuaikan rencana
Perlengkapan utama dan
perlengkapan pelengkap yang
dibutuhkan dengan prosedur dan
diperiksa sesuai dengan
persyaratan yang berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 9

 o Bahan ataupun barang yang
berpotensi menimbulkan bahaya
di tempat kerja diberi proteksi
atau disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
o Bahan dan barang yang berbahaya
ditempatkan di tempat yang sudah
ditentukan
Mempersiapkan  Menyiapkan prosedur pemasangan
2
Instalasi Listrik fasa tunggal dan
Pekerjaan
fasa tiga dengan benar sesuai
dengan persyaratan yang berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Menyiapkan alat kerja, Material, K3
dan alat bantu yang dibutuhkan dan
diperiksa untuk memastikan
berfungsi baik dan aman
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 10
  Menyiapkan gambar pengawatan
instalasi listrik fasa tunggal dan
fasa tiga untuk diserahkan pada
personal yang tepat
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Menyiapkan jenis sistem
Perlengkapan utama dan
perlengkapan pelengkap yang
dibutuhkan sesuai dengan
persyaratan spesifikasi peralatan
yang berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
Memasang Instalasi  Menerapkan peraturan dan
3
prosedur keselamatan dan
Listrik
kesehatan kerja selama
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 11
 pelaksanaan pekerjaan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Memasang peralatan/material
Instalasi listrik sesuai dengan
spesifikasi rancangan, standar dan
persyaratan yang berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Memasang peralatan/material
instalasi listrik sedemikian rupa
sehingga tidak mengurangi tingkat
pengamanan (IP) yang telah
ditetapkan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 12
 menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Melakukan pemeriksaan kualitas
pekerjaan dan kebenaran
pengawatan terus menerus sesuai
prosedur
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Menguji setiap rangkaian listrik
untuk memastikan tahanan
pembumian, tahanan isolasi, dan
polaritas sesuai persyaratan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 13

Memeriksa Pekerjaan
4
KOMISI SERTIFIKASI BNSP
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Melakukan pemeriksaan
penyimpangan yang berkaitan
dengan kondisi lapangan ataupun
hal lainnya dengan cara
pengidentifikasian
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Menetapkan alternative pemecahan
penyimpangan yang terjadi sesuai
prosedur yang berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
FORM MPA-03/2018 14
 sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Menerapkan alternatif yang dipilih
sesuai dengan persyaratan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
Membuat laporan  Membuat laporan pemasangan
5
sesuai dengan prosedur dan format
yang berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 15
 o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Membuat berita acara pemasangan
sesuai dengan prosedur dan format
yang berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3

Kode Unit : KTL.IK02.108.01

Unit Kompetensi No. 4
Judul Unit : Memasang Sistem Pembumian

Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
1 Mempersiapkan Pekerjaan  menyiapkan prosedur pemasangan Sistem
Pembumian sesuai dengan persyaratan
yang berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Keadaan di tempat dan lingkungan
kerja diperiksa untuk mengetahui
dengan pasti potensi resiko
kecelakaan yang bisa terjadi
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 16
 Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
o Bahan ataupun barang yang
berpotensimenimbulkan bahaya di
tempat kerja diberi proteksi atau
disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
 menyiapkan alat kerja, material, K3 dan alat
bantu yang dibutuhkan sesuai dengan
persyaratan spesifikasi peralatan yang
berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Bahan ataupun barang yang
berpotensi menimbulkan bahaya
di tempat kerja diberi proteksi
atau disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
o Bahan dan barang yang berbahaya
ditempatkan di tempat yang sudah
ditentukan
 memeriksa alat kerja, material, K3 dan alat
bantu yang dibutuhkan untuk memastikan
dalam kondisi berfungsi baik dan aman
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Bahan ataupun barang yang
berpotensi menimbulkan bahaya
di tempat kerja diberi proteksi
atau disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
o Bahan dan barang yang berbahaya
ditempatkan di tempat yang sudah
ditentukan
 mempersiapkan gambar pemasangan
sistem pembumian untuk diserahkan pada
personal yang tepat
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Keadaan di tempat dan lingkungan
kerja diperiksa untuk mengetahui
dengan pasti potensi resiko
kecelakaan yang bisa terjadi
o Tempat kerja dipelihara agar tetap
bersih, aman dan nyaman serta
terhindar dari bahan dan barang
yang dapat menimbulkan bahaya,
sehingga tempat kerja menjadi
aman dari bahaya yang mungkin
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 17
 Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
timbul
2 Merakit PHB Penerangan  menerapkan Peraturan dan prosedur
keselamatan dan kesehatan kerja selama
pelaksanaan pekerjaan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 memasang Peralatan/material pembumian
sesuai dengan spesifikasi rancangan,
standar dan persyaratan yang berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 memasang Peralatan/material pembumian
sedemikian rupa sehingga tidak mengurangi
tingkat pengamanan (IP) yang telah
ditetapkan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 18
 Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 melakukan Pemeriksaan kualitas pekerjaan
dan kebenaran pengawatan terus menerus
sesuai prosedur
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 mengukur Setiap rangkaian listrik untuk
memastikan tahanan pembumian, tahanan
isolasi dan polaritas sesuai persyaratan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 19
 Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
3 Memeriksa Pekerjaan  melakukan pemeriksaan Penyimpangan
yang berkaitan dengan kondisi lapangan
ataupun hal lainnya dengan cara melakukan
pengidentifikasian
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 menetapkan alternatif pemecahan
Penyimpangan yang terjadi sesuai prosedur
yang berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 20
 Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 menerapkan Alternatif yang dipilih sesuai
dengan persyaratan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
4 Membuat laporan  membuat Laporan perakitan sesuai dengan
prosedur dan format yang berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Sosialisasi K-3 diikuti dengan baik
o Penjelasan (briefing) K-3 secara
berkala diikuti dengan baik
o K3 dilaksanakan dengan partisipasi
aktif
 membuat Berita acara perakitan sesuai
dengan prosedur dan format yang berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Sosialisasi K-3 diikuti dengan baik
o Penjelasan (briefing) K-3 secara
berkala diikuti dengan baik

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 21

 Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
o K3 dilaksanakan dengan partisipasi
aktif

Kode Unit : KTL.IO02.102.01

Unit Kompetensi No. 5 : Mengoperasikan Perlengkapan Hubung Bagi (PHB) Penerangan
Judul Unit Bangunan Gedung (Kampus, Perkantoran, Hotel, Apartemen, Pasar
Swalayan, Gedung Olah Raga)

Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
1 Merencanakan dan  memeriksa Perintah yang diterima untuk
menyiapkan pengoperasian memastikan bahwa instruksi dapat
PHB dilaksanakan sesuai SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Keadaan di tempat dan lingkungan
kerja diperiksa untuk mengetahui
dengan pasti potensi resiko
kecelakaan yang bisa terjadi
o Bahan ataupun barang yang
berpotensimenimbulkan bahaya di
tempat kerja diberi proteksi atau
disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
 memeriksa Gambar satu garis yang
berkaitan dengan pengoperasian PHB,
sesuai dokumen yang ditetapkan
perusahaan dan SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Bahan ataupun barang yang
berpotensi menimbulkan bahaya
di tempat kerja diberi proteksi
atau disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
o Bahan dan barang yang berbahaya
ditempatkan di tempat yang sudah
ditentukan
 menyusun Rencana kerja agar pekerjaan
dapat dilaksanakan sesuai SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Bahan ataupun barang yang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 22

 Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
berpotensi menimbulkan bahaya
di tempat kerja diberi proteksi
atau disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
o Bahan dan barang yang berbahaya
ditempatkan di tempat yang sudah
ditentukan

 menyiapkan Alat kerja, alat K3 dan alat

bantu sesuai SOP dalam kondisi dapat
bekerja dengan baik dan aman
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Keadaan di tempat dan lingkungan
kerja diperiksa untuk mengetahui
dengan pasti potensi resiko
kecelakaan yang bisa terjadi
o Bahan ataupun barang yang
berpotensimenimbulkan bahaya di
tempat kerja diberi proteksi atau
disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
 menghubungi Personil berwenang untuk
memastikan bahwa pekerjaan telah
dikoordinasikan secara efektif dengan pihak
terkait lainnya sesuai SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Keadaan di tempat dan lingkungan
kerja diperiksa untuk mengetahui
dengan pasti potensi resiko
kecelakaan yang bisa terjadi
o Bahan ataupun barang yang
berpotensimenimbulkan bahaya di
tempat kerja diberi proteksi atau
disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
 memahami Ketentuan dan Prosedur K3
sesuai standar yang berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Keadaan di tempat dan lingkungan
kerja diperiksa untuk mengetahui
dengan pasti potensi resiko
kecelakaan yang bisa terjadi
o Tempat kerja dipelihara agar tetap
bersih, aman dan nyaman serta
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 23
 Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
terhindar dari bahan dan barang
yang dapat menimbulkan bahaya,
sehingga tempat kerja menjadi
aman dari bahaya yang mungkin
timbul
2 Mengoperasikan PHB  menerapkan Peraturan dan prosedur
keselamatan dan kesehatan kerja selama
pelaksanaan pekerjaan

 Menerapkan keselamatan dan

kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 memeriksa Pemasangan dan fisik PHB
sesuai gambar konstruksi dan SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 mengukur Setiap rangkaian listrik untuk
memastikan tahanan pembumian, tahanan
isolasi, dan polaritas sesuai stándar
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 24
 Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
konstruksi dan standar Operasi
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 melaksanakan Pemasangan sepatu kabel
pada PHB sesuai standar konstruksi dan
instruksi manual
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 memeriksa Karakteristik dan rating
pembatas arus yang dipasang pada PHB
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 25
 Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
dan nilainya harus sesuai dengan standar
operasi PHB
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 melaksanakan Pemberian tegangan pada
PHB dan instalasi jurusan PHB sesuai
standar operasi
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
3 Memeriksa operasi PHB  mengukur Tegangan pada PHB setiap fase
diperiksa dengan tester tegangan dan
sesuai SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 26
 Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh

o Alat pelindung diri (APD) dipakai

dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 memeriksa Urutan fase R, S dan T pada PHB
dengan tester putaran fase sesuai SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 melaksanakan Pengukuran beban PHB
untuk masing-masing jurusan instalasi
sesuai SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 27
 Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 melakukan identifikasi Penyimpangan
operasi yang terjadi sesuai SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 menetapkan alternatif pemecahan
Penyimpangan yang terjadi dan dilaporkan
sesuai SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 28
 Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
4 Membuat laporan  membuat berita acara serah terima operasi
dibuat prosedur perusahaan

 Menerapkan keselamatan dan

kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Sosialisasi K-3 diikuti dengan baik
o Penjelasan (briefing) K-3 secara
berkala diikuti dengan baik
o K3 dilaksanakan dengan partisipasi
aktif
 membuat laporan pengoperasian sesuai
prosedur perusahaan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Sosialisasi K-3 diikuti dengan baik
o Penjelasan (briefing) K-3 secara
berkala diikuti dengan baik
o K3 dilaksanakan dengan partisipasi
aktif

Kode Unit : KTL.IO02.124.01

Unit Kompetensi No. 6
: Mengoperasikan Instalasi Listrik Bangunan Gedung (Kampus,
Judul Unit
Perkantoran, Hotel, Apartemen, Pasar Swalayan, Gedung Olah Raga)

Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
1 Merencanakan dan  Memeriksa gambar satu garis
menyiapkan instalasi listrik dan dokumen
pengoperasian pemasangan instalasi sesuai SOP
instalasi listrik dan peraturan yang berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Keadaan di tempat dan lingkungan
kerja diperiksa untuk mengetahui
dengan pasti potensi resiko
kecelakaan yang bisa terjadi
o Bahan ataupun barang yang
berpotensimenimbulkan bahaya di
tempat kerja diberi proteksi atau
disingkirkan, sehingga resiko

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 29

 Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
 Melaksanakan rencana erja disusun
agar pekerjaan dapat sesuai SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Bahan ataupun barang yang
berpotensi menimbulkan bahaya
di tempat kerja diberi proteksi
atau disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
o Bahan dan barang yang berbahaya
ditempatkan di tempat yang sudah
ditentukan
 Menyiapkan alat erja, alat K3 dan
alat bantu sesuai SOP dalam
kondisi dapat bekerja dengan baik
dan aman
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Bahan ataupun barang yang
berpotensi menimbulkan bahaya
di tempat kerja diberi proteksi
atau disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
o Bahan dan barang yang berbahaya
ditempatkan di tempat yang sudah
ditentukan
 Menghubungi personil berwenang
untuk memastikan bahwa pekerjaan
telah dikoordinasikan secara efektif
dengan pihak terkait lainnya sesuai
SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Keadaan di tempat dan lingkungan
kerja diperiksa untuk mengetahui
dengan pasti potensi resiko
kecelakaan yang bisa terjadi
o Bahan ataupun barang yang
berpotensimenimbulkan bahaya di
tempat kerja diberi proteksi atau
disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
 Memahami Ketentuan dan Prosedur
K3 sesuai standar yang berlaku

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 30


No. Langkah Kerja
2 Mengoperasikan
instalasi listrik
KOMISI SERTIFIKASI BNSP
Pencapaian Penilaian
Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Keadaan di tempat dan lingkungan
kerja diperiksa untuk mengetahui
dengan pasti potensi resiko
kecelakaan yang bisa terjadi
o Bahan ataupun barang yang
berpotensimenimbulkan bahaya di
tempat kerja diberi proteksi atau
disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
 Memeriksa penyambungan dan
terminasi kabel dengan bagian lain,
sesuai dokumen pemasangan dan
SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Memeriksa pemasangan peralatan
pengaman instalasi sesuai instruksi
manual peralatan dan SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
FORM MPA-03/2018 31
 Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Memeriksa perlengkapan utama dan
pelengkap instalasi kelayakannya
sesuai SOP dan dokumen
pemasangan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Melaksanakan pemberian tegangan
pada instalasi listrtik sesuai SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 32
 Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
3 Memeriksa operasi PJU  Memeriksa putaran phase R, S dan
T dengan alat pemeriksa putaran
fase, sesuai instruksi manual

 Menerapkan keselamatan dan

kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Memeriksa putaran phase R, S dan
T dengan alat pemeriksa putaran
fase, sesuai instruksi manual
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Melaksanakan pengukuran beban

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 33

 Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
PHB untuk masing-masing jurusan
instalasi dan percabangan sesuai
SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja

o Pekerjaan yang dapat

menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 Melakukan identifikasi
penyimpangan operasi yang terjadi
sesuai SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 34
 Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
dengan ketentuan K-3
 Menetapkan alternatif pemecahan
penyimpangan yang terjadi dan
dilaporkan sesuai SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
4 Membuat laporan  membuat Berita Acara Serah Terima
Operasi sesuai prosedur perusahaan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Sosialisasi K-3 diikuti dengan baik
o Penjelasan (briefing) K-3 secara
berkala diikuti dengan baik
o K3 dilaksanakan dengan partisipasi
aktif
 membuat Laporan pengoperasian sesuai
prosedur perusahaan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Sosialisasi K-3 diikuti dengan baik
o Penjelasan (briefing) K-3 secara
berkala diikuti dengan baik
o K3 dilaksanakan dengan partisipasi
aktif

Kode :
KTL.IO02.108.01
Unit Kompetensi No. 7 Unit
Judul : Mengoperasikan Sistem Pembumian
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 35
 Unit

Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
 memeriksa gambar satu garis
Merencanakan dan
instalasi jaringan yang berkaitan
menyiapkan dengan pengoperasian sistem
1
pengoperasian sistem pembumian, sesuai SOP dan
pembumian dokumen yang ditetapkan
perusahaan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Keadaan di tempat dan lingkungan
kerja diperiksa untuk mengetahui
dengan pasti potensi resiko
kecelakaan yang bisa terjadi
o Bahan ataupun barang yang
berpotensimenimbulkan bahaya di
tempat kerja diberi proteksi atau
disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
 menyusun rencana kerja agar
pekerjaan dapat dilaksanakan
sesuai SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Keadaan di tempat dan lingkungan
kerja diperiksa untuk mengetahui
dengan pasti potensi resiko
kecelakaan yang bisa terjadi
o Bahan ataupun barang yang
berpotensimenimbulkan bahaya di
tempat kerja diberi proteksi atau
disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
 memahami data/karakteristik dari
tipe sistem pembumian sesuai
standar daerah sistem pembumian
dan standar konstruksi
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Bahan ataupun barang yang
berpotensi menimbulkan bahaya
di tempat kerja diberi proteksi
atau disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
o Bahan dan barang yang berbahaya
ditempatkan di tempat yang sudah
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 36
 ditentukan
 memeriksa data hasil ukur nilai
tahanan sistem pembumian sesuai
standar operasi dan SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Bahan ataupun barang yang
berpotensi menimbulkan bahaya
di tempat kerja diberi proteksi
atau disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
o Bahan dan barang yang berbahaya
ditempatkan di tempat yang sudah
ditentukan
 menyiapkan alat kerja, alat K3 dan
alat bantu sesuai SOP dalam
kondisi dapat bekerja dengan baik
dan aman
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Bahan ataupun barang yang
berpotensi menimbulkan bahaya
di tempat kerja diberi proteksi
atau disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
o Bahan dan barang yang berbahaya
ditempatkan di tempat yang sudah
ditentukan
 memeriksa perintah yang diterima
untuk memastikan bahwa instruksi
dapat dilaksanakan sesuai SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Keadaan di tempat dan lingkungan
kerja diperiksa untuk mengetahui
dengan pasti potensi resiko
kecelakaan yang bisa terjadi
o Tempat kerja dipelihara agar tetap
bersih, aman dan nyaman serta
terhindar dari bahan dan barang
yang dapat menimbulkan bahaya,
sehingga tempat kerja menjadi
aman dari bahaya yang mungkin
timbul
 memahami ketentuan dan Prosedur
K3 sesuai standar yang berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Keadaan di tempat dan lingkungan
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 37

 melaksanakan pengukuran nilai
2 Melaksanakan
pengoperasian sistem
pembumian
 mengukur nilai tahanan sistem
KOMISI SERTIFIKASI BNSP
kerja diperiksa untuk mengetahui
dengan pasti potensi resiko
kecelakaan yang bisa terjadi
o Tempat kerja dipelihara agar tetap
bersih, aman dan nyaman serta
terhindar dari bahan dan barang
yang dapat menimbulkan bahaya,
sehingga tempat kerja menjadi
aman dari bahaya yang mungkin
timbul
tahanan sistem pembumian sesuai
instruction manual alat ukur sistem
pembumian dan SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
pembumian, sesuai standar
konstruksi dan peraturan Instalasi
tenaga listrik (PUIL)
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
FORM MPA-03/2018 38
 pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 melaksanakan pemeriksaan kawat
pembumian/batang arde sesuai
standar konstruksi
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 melaksanakan pemasangan
electrode pembumian yang berupa
plat/batang arde tambahan atau
jenis lainnya untuk menurunkan nilai
tahanan pembumian sesuai standar
konstruksi
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 39

 mengoperasikan sistem pembumian
3 Memeriksa hasil
pengoperasian sistem
pembumian
 membuat Berita Acara Serah Terima
4 Membuat laporan
 membuat laporan pengoperasian sesuai
Kode Unit
Unit Kompetensi No. 8
Judul Unit
No. Langkah Kerja
 memahami perintah kerja yang diterima
Merencanakan dan
KOMISI SERTIFIKASI BNSP
dengan ketentuan K-3
yang diperiksa sesuai prosedur
operasi dan SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
Operasi sesuai prosedur perusahaan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Sosialisasi K-3 diikuti dengan baik
o Penjelasan (briefing) K-3 secara
berkala diikuti dengan baik
o K3 dilaksanakan dengan partisipasi
aktif
prosedur perusahaan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Sosialisasi K-3 diikuti dengan baik
o Penjelasan (briefing) K-3 secara
berkala diikuti dengan baik
o K3 dilaksanakan dengan partisipasi
aktif
: KTL.IH02.102.01
: Memelihara Dan Memperbaiki Instalasi Listrik Bangunan Gedung
(Kampus, Perkantoran, Hotel, Apartemen, Pasar Swalayan, Gedung
Olah Raga)
Pencapaian Penilaian
Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
untuk memastikan bahwa instruksi dapat
FORM MPA-03/2018 40
 dilaksanakan
1 Mempersiapkan
 Menerapkan keselamatan dan
pemeliharaan dan kesehatan kerja
perbaikan instalasi  Mengidentifikasi potensi bahaya dan
listrik resiko kecelakaan kerja
o Bahan ataupun barang yang
berpotensi menimbulkan bahaya
di tempat kerja diberi proteksi
atau disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
o Bahan dan barang yang berbahaya
ditempatkan di tempat yang sudah
ditentukan
 memeriksa gambar satu garis instalasi listrik
dan dokumen pemasangan instalasi sesuai
SOP dan peraturan yang berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Bahan ataupun barang yang
berpotensi menimbulkan bahaya
di tempat kerja diberi proteksi
atau disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
o Bahan dan barang yang berbahaya
ditempatkan di tempat yang sudah
ditentukan
 melaksanakan rencana kerja disusun agar
pekerjaan dapat sesuai SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Keadaan di tempat dan lingkungan
kerja diperiksa untuk mengetahui
dengan pasti potensi resiko
kecelakaan yang bisa terjadi
o Tempat kerja dipelihara agar tetap
bersih, aman dan nyaman serta
terhindar dari bahan dan barang
yang dapat menimbulkan bahaya,
sehingga tempat kerja menjadi
aman dari bahaya yang mungkin
timbul
 menyiapkan alat kerja, alat K3 dan alat
bantu sesuai SOP dalam kondisi dapat
bekerja dengan baik dan aman
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Bahan ataupun barang yang
berpotensi menimbulkan bahaya
di tempat kerja diberi proteksi
atau disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 41

 mungkin
o Bahan dan barang yang berbahaya
ditempatkan di tempat yang sudah
ditentukan
 menghubungi personil berwenang untuk
memastikan bahwa pekerjaan telah
dikoordinasikan secara efektif dengan pihak
terkait lainnya sesuai SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja

 Mengidentifikasi potensi bahaya dan

resiko kecelakaan kerja
o Bahan ataupun barang yang
berpotensi menimbulkan bahaya
di tempat kerja diberi proteksi
atau disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
o Bahan dan barang yang berbahaya
ditempatkan di tempat yang sudah
ditentukan
 memahami Ketentuan dan Prosedur K3
sesuai standar yang berlaku
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengidentifikasi potensi bahaya dan
resiko kecelakaan kerja
o Bahan ataupun barang yang
berpotensi menimbulkan bahaya
di tempat kerja diberi proteksi
atau disingkirkan, sehingga resiko
bahaya dapat diminimasi sekecil
mungkin
o Bahan dan barang yang berbahaya
ditempatkan di tempat yang sudah
ditentukan
 memeriksa penyambungan dan terminasi
2 Memelihara dan
kabel dengan bagian lain, sesuai dokumen
memperbaiki instalasi pemasangan dan SOP
listrik  Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 42

 kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 memeriksa pemasangan peralatan
pengaman instalasi sesuai instruksi manual
peralatan dan SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 memeriksa perlengkapan utama dan
pelengkap instalasi kelayakannya sesuai
SOP dan dokumen pemasangan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 melaksanakan pemberian tegangan pada
instalasi listrtik sesuai SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 43

 kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 memeriksa putaran phase R, S dan T
3 Memeriksa
dengan alat pemeriksa putaran fase, sesuai
pemeliharaan dan instruksi manual
perbaikan instalasi  Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 melaksanakan pengukuran beban PHB
untuk masing-masing jurusan instalasi dan
percabangan sesuai SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 44

 pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 melakukan identifikasi penyimpangan
operasi yang terjadi sesuai SOP

 Menerapkan keselamatan dan

kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan
pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 menetapkan alternatif pemecahan
penyimpangan yang terjadi dan
melaporkan sesuai SOP
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Dampak dari kecelakaan kerja
ditentukan agar dapat dilakukan
antisipasi yang tepat bila terjadi
kecelakaan kerja
o Pekerjaan yang dapat
menimbulkan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja dihindari,
sehingga kecelakaan kerja dapat
ditekan sekecil mungkin
 Mengendalikan bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Prosedur K-3 diterapkan untuk
pengendalian bahaya dan resiko
kecelakaan kerja secara konsisten
o Semua prosedur terkait dengan

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 45

 pencegahan K-3 di lingkungan
kerja dijalankan dengan patuh
o Alat pelindung diri (APD) dipakai
dengan benar dan alat pengaman
kerja (APK) digunakan sesuai
dengan ketentuan K-3
 membuat Berita Acara pemeliharaan dan
4 Membuat laporan
perbaikan sesuai prosedur dan format yang
ditetapkan perusahaan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Sosialisasi K-3 diikuti dengan baik
o Penjelasan (briefing) K-3 secara
berkala diikuti dengan baik
o K3 dilaksanakan dengan partisipasi
aktif
 membuat laporan pemeliharaan dan
perbaikan sesuai prosedur perusahaan
 Menerapkan keselamatan dan
kesehatan kerja
 Mengevaluasi bahaya dan resiko
kecelakaan kerja
o Sosialisasi K-3 diikuti dengan baik
o Penjelasan (briefing) K-3 secara
berkala diikuti dengan baik
o K3 dilaksanakan dengan partisipasi
aktif

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Peserta (kompeten/belum kompeten*) pada observasi Nama
demonstrasi

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-03/2018 46