MASA PENILAIAN : JULI 2013 S/D DESEMBER 2013

UNIT KERJA : PUSKESMAS BAA (PUSTU BAADALE )

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ERLYS M LILO, A.Md.Kep
2 NIP : 19860509 201001 2 036
3 Nomer Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal lahir : kupang 09 MEI 1986
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D3 KEPERAWATAN
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENGATUR Tk.I/II-D,01 APRIL 2013
8 Jabatan Tenaga Perawatan : PERAWAT PELAKSANA
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja : PUSKESMAS BATU TUA (PUSTU MEOAIN)
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR/ sub unsur BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti Pendidikan
B Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional 1 Lamanya Lebih 960 jam
di bidang Keperawatan dan mendapat STTPL 2 Lamanya 641 - 960 jam
atau Sertifikat 3 Lamanya 401 - 640 jam
4 Lamanya 161- 400 jam
5 Lamanya 81 - 160 jam
6 Lamanya 30 - 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ 1 melakukan pengkajian kesehatan dasar
Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat pada keluarga
2 Melaksanakan Analisa data sederhana
untuk merumuskan diagnosa perawatan
pada individu
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan
sederhana pada individu
4 Melakukan Tindakan Keperawatan dasar
Kategori I
5 Melakukan Tindakan Keperawatan dasar
Kategori II
6 Melakukan Tindakan Keperawatan dasar
Kategori III
7 Melakukan Tindakan Keperawatan dasar
Kategori IV
8 Melakukan Tindakan Keperawatan
Kompleks kategori I
9 Melakukan Penyuluhan pada keluarga
10 Melaksanakan Pelatihan Kader
11 Membimbing kader di lapangan
12 Melakukan Pertolongan Persalinan
Normal dan Episiotomi
13 Melaksanakan Anestesi Pada operasi
kecil
14 Melaksanakan tugas limpah
15 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan
B Mengelola Pelayanan Keperawatan 1 Melaksanakan pengelolaan pelayanan
Keperawatan di pustu sebagai penanggung
jawab
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga 1 Melaksanakan tugas jaga sore dan
siaga di puskesmas perawatan
2 Melaksanakan tugas jaga malam dan
siaga di puskesmas perawatan
3 Melaksanakan tugas siaga ''On Call''
di puskesmas perawatan
D Melaksanakan tugas khusus 1 Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
2 Melaksanakan tugas khusus di unit
pelayanan kesehatan yang mempunyai
resiko tinggi
3 Pembinaan Keluarga/ Kelompok/
Masyarakat di daerah sulit
4 Melaksanakan Tugas siaga di sarana
kesehatan Khusus / sepi pasien
JUMLAH
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Melaksanakan Kegiatan Bantuan/ Partisipasi Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan
Kesehatan Bencana alam/wabah/KLB di lapangan
B Melaksanakan Tugas lapangan dibidang kesehatan Melaksanakan Tugas mengamati penyakit/
Wabah di lapangan
C Melaksanakan penanggulangan penyakit/ KLB/ Melaksanakan Penanggulangan Penyakit/
Wabah tertentu wabah sebagai anggota tim
JUMLAH
TOTAL

JUMLAH I + II + III
LAMPIRAN - LAMPIRAN YANG DINILAI :
Batutua, ................................
Pejabat Pengusul
MASA PENILAIAN : JANUARI 2014 S/D JUNI 2014
UNIT KERJA : PUSKESMAS BATUTUA (PUSTU MEOAIN)

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ANDRY MERLIWATY DENGAK
2 NIP : 19860501 201001 2 039
3 Nomer Seri Karpeg : P.601975
4 Tempat dan Tanggal lahir : SIKKA, 01 MEI 1986
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D3 KEPERAWATAN
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENGATUR Tk.I/IID,01 April 2013
8 Jabatan Tenaga Perawatan : PERAWAT PELAKSANA
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja : PUSKESMAS BATU TUA (PUSTU MEOAIN)
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR/ sub unsur BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti Pendidikan 60 60
B Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional 1 Lamanya Lebih 960 jam
di bidang Keperawatan dan mendapat STTPL 2 Lamanya 641 - 960 jam
atau Sertifikat 3 Lamanya 401 - 640 jam
4 Lamanya 161- 400 jam
5 Lamanya 81 - 160 jam 0 0

6 Lamanya 30 - 80 jam
JUMLAH 60 60
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ 1 melakukan pengkajian kesehatan dasar 0,081 0,09 0,171
Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat pada keluarga
2 Melaksanakan Analisa data sederhana 0,217 0,201 0,418

untuk merumuskan diagnosa perawatan

pada individu
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan 0,217 0,194 0,411

sederhana pada individu

4 Melakukan Tindakan Keperawatan dasar 0,174 0,174 0,348

Kategori I
5 Melakukan Tindakan Keperawatan dasar 0,125 0,082 0,207

Kategori II
6 Melakukan Tindakan Keperawatan dasar 0,14 0,118 0,258

Kategori III
7 Melakukan Tindakan Keperawatan dasar 0,117 0,129 0,246

Kategori IV
8 Melakukan Tindakan Keperawatan 0.033 0,032 0,065

Kompleks kategori I
9 Melakukan Penyuluhan pada keluarga 0,114 0,087 0,201

10 Melaksanakan Pelatihan Kader 0 0

11 Membimbing kader di lapangan 0,114 0,114 0,288

12 Melakukan Pertolongan Persalinan 0,048 0,016 0,064

Normal dan Episiotomi

13 Melaksanakan Anestesi Pada operasi 0,06 0,076 0,136

kecil
14 Melaksanakan tugas limpah 0,156 0,149 0,305
15 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan 0,169 0,175 0,344
B Mengelola Pelayanan Keperawatan 1 Melaksanakan pengelolaan pelayanan 0,5 0,5 1

Keperawatan di pustu sebagai penanggung

jawab
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga 1 Melaksanakan tugas jaga sore dan 0,36 0,36 0,72

siaga di puskesmas perawatan

2 Melaksanakan tugas jaga malam dan 0,52 0,54 1,06

siaga di puskesmas perawatan

3 Melaksanakan tugas siaga ''On Call'' 0,192 0,2 0,392

di puskesmas perawatan
D Melaksanakan tugas khusus 1 Melaksanakan Tugas di daerah terpencil 0 0 0
2 Melaksanakan tugas khusus di unit 0 0 0

pelayanan kesehatan yang mempunyai

resiko tinggi
3 Pembinaan Keluarga/ Kelompok/ 0,75 0,75 1,5

Masyarakat di daerah sulit

4 Melaksanakan Tugas siaga di sarana 0 0 0

kesehatan Khusus / sepi pasien

JUMLAH 4,117 4,017 8,134
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Melaksanakan Kegiatan Bantuan/ Partisipasi Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan 0 0 0

Kesehatan Bencana alam/wabah/KLB di lapangan

B Melaksanakan Tugas lapangan dibidang kesehatan Melaksanakan Tugas mengamati penyakit/ 3,00 3,00 6,00

Wabah di lapangan
C Melaksanakan penanggulangan penyakit/ KLB/ Melaksanakan Penanggulangan Penyakit/ 0 0 0
Wabah tertentu wabah sebagai anggota tim
JUMLAH 3,00 3,00 6,00
TOTAL 7,117 7,017 14,134

60 7,017 67,017
JUMLAH I + II + III
LAMPIRAN - LAMPIRAN YANG DINILAI : Batutua, ................................
Pejabat Pengusul

Dego Andreas
Penata Tk. I
NIP : 19591231 198501 1 016
MASA PENILAIAN : JANUARI 2015 S/D JUNI 2015
UNIT KERJA : PUSKESMAS BATUTUA (PUSTU MEOAIN)

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : ANDRY MERLIWATY DENGAK
2 NIP : 19860501 201001 2 039
3 Nomer Seri Karpeg : P.601975
4 Tempat dan Tanggal lahir : SIKKA, 01 MEI 1986
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D3 KEPERAWATAN
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENGATUR Tk.I/IID,01 April 2013
8 Jabatan Tenaga Perawatan : PERAWAT PELAKSANA
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja : PUSKESMAS BATU TUA (PUSTU MEOAIN)
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR/ sub unsur BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti Pendidikan 60 60
B Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional 1 Lamanya Lebih 960 jam
di bidang Keperawatan dan mendapat STTPL 2 Lamanya 641 - 960 jam
atau Sertifikat 3 Lamanya 401 - 640 jam
4 Lamanya 161- 400 jam
5 Lamanya 81 - 160 jam 0 0

6 Lamanya 30 - 80 jam
JUMLAH 60 60
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/ 1 melakukan pengkajian kesehatan dasar 0,255 0,099 0,354
Keluarga/ Kelompok/ Masyarakat pada keluarga
2 Melaksanakan Analisa data sederhana 0,643 0,329 0,972
untuk merumuskan diagnosa perawatan
pada individu
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan 0,636 0,329 0,965
sederhana pada individu
4 Melakukan Tindakan Keperawatan dasar 0,546 0,216 0,762
Kategori I
5 Melakukan Tindakan Keperawatan dasar 0,33 0,115 0,445
Kategori II
6 Melakukan Tindakan Keperawatan dasar 0,442 0,164 0,586
Kategori III
7 Melakukan Tindakan Keperawatan dasar 0,42 0,138 0,558
Kategori IV
8 Melakukan Tindakan Keperawatan 0,107 0,05 0,157
Kompleks kategori I
9 Melakukan Penyuluhan pada keluarga 0,285 0,09 0,375
10 Melaksanakan Pelatihan Kader 0 0 0
11 Membimbing kader di lapangan 0,432 0,144 0,576
12 Melakukan Pertolongan Persalinan 0,064 0,184 0,248
Normal dan Episiotomi
13 Melaksanakan Anestesi Pada operasi 0,194 0,054 0,248
kecil
14 Melaksanakan tugas limpah 0,460 0,147 0,607
15 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan 0,554 0,271 0,825
B Mengelola Pelayanan Keperawatan 1 Melaksanakan pengelolaan pelayanan 1,5 0,5 2
Keperawatan di pustu sebagai penanggung
jawab
C Melaksanakan tugas jaga dan siaga 1 Melaksanakan tugas jaga sore dan 1,056 0,372 1,428
siaga di puskesmas perawatan
2 Melaksanakan tugas jaga malam dan 1,54 0,52 2,06
siaga di puskesmas perawatan
3 Melaksanakan tugas siaga ''On Call'' 0,576 0,296 0,872
di puskesmas perawatan
D Melaksanakan tugas khusus 1 Melaksanakan Tugas di daerah terpencil 0 0 0
2 Melaksanakan tugas khusus di unit 0 0 0
pelayanan kesehatan yang mempunyai
resiko tinggi
3 Pembinaan Keluarga/ Kelompok/ 2,25 0,75 3,00
Masyarakat di daerah sulit
4 Melaksanakan Tugas siaga di sarana 0 0 0
kesehatan Khusus / sepi pasien
JUMLAH 12,270 4,768 16,166
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Melaksanakan Kegiatan Bantuan/ Partisipasi Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan 0 0

Kesehatan Bencana alam/wabah/KLB di lapangan

B Melaksanakan Tugas lapangan dibidang kesehatan Melaksanakan Tugas mengamati penyakit/ 9,00 3,00 12,00

Wabah di lapangan
C Melaksanakan penanggulangan penyakit/ KLB/ Melaksanakan Penanggulangan Penyakit/ 0 0 0
Wabah tertentu wabah sebagai anggota tim
JUMLAH 9,00 3,000 12,000
TOTAL 21,270 7,768 29,038

60 7,768 67,768
JUMLAH I + II + III
LAMPIRAN - LAMPIRAN YANG DINILAI : Batutua, ................................
Pejabat Pengusul

Dego Andreas
Penata Tk. I
NIP : 19591231 198501 1 016