KARTU MONITORING POSBINDU PTM FAKTOR RISIKO BIOLOGIS PENYAKIT TIDAK MENULAR

No. Urut Pendaftaran :………………………..................................................

Tanggal Kunjungan Pertama :………………………..................................................

Tahun 20…...
No. Kartu Identitas (KTP) :………………………..................................................
Bulan
Nama Lengkap :………………………..................................................
Tahun 20…...
FAKTOR RISIKO

September

Nopember
Tanggal Lahir/ Umur (tahun) :………………………..................................................

Desember
Bulan
Februari

Agustus

Oktober
Januari

Maret

April

Juni
Juli
Mei
Jenis Kelamin : L / P* FAKTOR RISIKO

September

Nopember
Desember
Februari

Agustus

Oktober
Januari

Maret

April

Juni
Agama :……………………………………………………………………….

Juli
Mei
Alamat :………………………..................................................
Berat Badan
Pendidikan terakhir :……………………….................................................. Merokok                        
Pekerjaan Tinggi Badan :……………………….................................................. Kurang Makan
Sayur dan Buah                        
Status Perkawinan : Menikah/Tidak Menikah*
Indeks Massa
Kurang Aktifitas
No.Telp (HP /Rumah) :........................................................................... fisik                        
Tubuh
                        Konsumsi FAKTOR RISIKO BIOLOGIS PENYAKIT TIDAK MENULAR
Email :…………………………………………………………………………
minuman KUNJUNGAN BERKALA
Lingkar Perut
Golongan Darah :……………………….................................................. beralkohol                        
                        Pemeriksaan KUNJUNGAN BERKALA
Riwayat PTM Pada keluarga :……………………….................................................. Klinis Payudara
Tekanan Darah dan IVA
Riwayat PTM Pada diri sendiri  :………………………..................................................
                     

Arus Puncak
Ekspirasi (APE)