Bekasi, 24 Juli 2021

Yth, Menteri Perhubungan Republik Indonesia

Jln. Medan Merdeka Barat No. 08
Jakarta Pusat Kode Pos 10110

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAEPUDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 15 – 07 – 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA (IPA)
Jabatan yang dilamar : Teknisi Peralatan, Listrik dan Elektronika
Alamat Domisili : Kp. Babakan RT. 003/003 Kel. Kertasari
Kec. Pebayuran Kab. Bekasi

Dengan ini menyatakan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Aparatur Sipil Negara (CASN) di Kementrian Perhubungan Republik Indonesia Tahun
Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. Unggah surat lamaran ditunjukan kepada Mentri Perhubungan Republik Indonesia dan
ditandatangani.
2. Unggah Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 10.000,- dan ditandatangani.
3. Unggah Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) atau Surat Keterangan telah
melakukan perekaman kependudukan yang dilakukan oleh Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil (Disdukcapil) / Kecamatan.
4. Unggah Ijazah/STTB Terakhir (asli)
5. Unggah Transkrip Nilai Terakhir (asli)
6. Unggah Sertifikat Pendukung dan/atau Dokumen yang dipersyaratkan pada jabatan yang
dilamar (asli)
7. Unggah Pas Photo berlatar belakang warna merah.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi
CASN Kementerian Perhubungan Republik Indonesia Tahun Anggaran 2021. Atas
Perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

SAEPUDIN
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Alamat
Nomor Tlp/Hp
Jabatan yang dilamar
Pendidikan Terakhir
Program Studi / Jurusan
Tinggi dan Berat Badan
: SAEPUDIN
: Bekasi, 15-07-1994
: Kp. Babakan RT. 003/003 Kel. Kertasari
Kec. Pebayuran Kab. Bekasi
: 0857 7220 2693
: Teknisi Peralatan, Listrik dan Elektronika
: SMA
: IPA
: 172 dan 79 Kg

Merupakan Pelamar Calon Aparatur Sipil Negara (CASN) Kementerian Perhubungan

Republik Indonesia Tahun 2021, bersama ini menyatakan sesungguhnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengn
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebahao PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;

4. Tidak berkedudukan sebagai Calin PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Republik Indonesia;

5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;