BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D

Umur : 20

Jenis Kelamin : Perempuan

Bangsa/Suku : Indonesia/Aceh

Status pernikahan : Belum Menikah

Pekerjaan : Bekerja di Swalayan

Agama : Islam

Alamat : JL.Lapang Dusun Habib Alwi Rambot, Kec. Lhoksukon

2.2. ANAMNESIS

2.2.1. Keluhan Utama

Sakit perut 3 hari yang lalu.

2.2.2. Keluhan Tambahan

Nyeri ulu hati, mual, pusing, lemas dan sesak

2.2.3. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke IGD Puskesmas Lhoksukon dengan keluhan sakit perut

sejak 3 hari yang lalu. Sakit perut yang dirasakan pasien muncul setelah memakan

makanan pedas dan bertambah berat jika telat makan. Pasien juga mengeluhkan

mual dan nyeri ulu hati dibagian epigastrium. Keluhan demam disangkal. Pasien

mengaku BAB dan BAK lancar tetapi saat BAB terasa pedih dan tidak berdarah.

3
 4

Keluhan lainnya yang dialami pasien yaitu sesak nafas bersamaan dengan nyeri

ulu hati yang dialami.

2.2.4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah pernah mengalami hal yang sama 3 bulan yang lalu tetapi

pasien tidak sampai dirawat karena keluhan yang dialami pasien sebelumnya

masih bisa tertahankan. Riwayat alergi terhadap makanan dan obat disangkal

pasien.

2.2.5. Riwayat Penggunaan Obat

Pasien hanya konsumsi obat maag dari bidan.

2.2.6. Riwayat Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

2.2.7. Riwayat Kebiasaan

Pasien sering memakan makan pedas seperti bakso dan indomie pedas,

dan gorengan dengan menambahkan banyak saus. Pasien mengatakan tidak selera

makan jika tidak memakan pedas dan jarang memakan sayur. Kebiasaan

memakan bakso atau somai sudah sejak dulu saat SMP dan sampai sekarang.

2.2.8. Riwayat Imunisasi

Ibu pasien mengaku bahwa pasien di berikan imunisasi dasar lengkap yang

wajib di Posyandu.
 5

2.2.9. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Ibu pasien mengatakan pada saat hamil tidak pernah mengalami penyakit

tertentu dan biasa memeriksakan kehamilannya ke Bidan Desa. Pasien dilahirkan

dengan cara persalinan normal pervaginam di Bidan Desa.

2.3 Profil Keluarga

Pasien Tn.M merupakan kepala keluarga dari istri Ny. J dan mempunyai 5

orang anak.

1. Tn. M, laki-laki, 47 tahun, sudah menikah, Seorang petani dan

mempunyai riwayat penyakit hipertensi.

2. Ny. E, perempuan, 41 tahun, sudah menikah, seorang ibu rumah tangga

dan tidak mempunyai riwayat penyakit.

3. Anak ke 1, Perempuan, 21 tahun, belum menikah dan bekerja di counter

pulsa dan tidak mempunyai riwayat penyakit.

4. Anak ke 2, Perempuan, 20 tahun, belum menikah, bekerja di swalayan dan

mempunyai riwayat penyakit yang diderita (dispepsia).

5. Anak ke 3, Perempuan, 14 tahun, belum menikah, masih duduk di bangku

sekolah (SMP) dan tidak mempunyai riwayat penyakit.

6. Anak ke 4, Perempuan, 10 tahun, masih duduk di bangku sekolah (SD)

dan tidak ada riwayat penyakit yang diderita

7. Anak ke 5, Perempuan, 7 tahun, masih duduk di bangku sekolah (SD) dan

tidak ada riwayat penyakit yang diderita

 6

Karakteristik Demografi Keluarga

a. Identitas Kepala keluarga : Tn. M

b. Identitas Pasangan : Ny. E

c. Bentuk Keluarga : family with teeneger

Kedudukan
No Nama Gender Umur Pendidikan Pekerjaan
dalam keluarga

1. Tn. M Kepala keluarga, L 47th SD Petani

ayah
2. Ny. E Ibu P 41th SMP Ibu rumah tangga

3. An. R Anak P 21 th SMA Wiraswasta

4. An. R Anak P 20 th SMA Wiraswasta

5. An.N Anak P 14th BELUM Belum bekeja

TAMAT

SMP
6. An.A Anak P 10th BELUM Belum bekerja

TAMAT SD
7. An. P Anak P 7th BELUM Belum bekerja

TAMAT SD
Tabel 2.1 Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

- Jenis tempat berobat : Puskesmas

- Asuransi / Jaminan Kesehatan : BPJS

 7

Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat Keluarga menggunakan Letak Puskesmas tidak jauh
pelayanan kesehatan becak untuk membawa dari tempat tinggal pasien,
pasien menuju ke jadi keluarga mudah untuk
puskesmas. mengantarkan ke puskesmas.
Tarif pelayanan Menurut keluarga tidak
Untuk biaya pengobatan
kesehatan ada biaya pelayanan
diakui gratis oleh keluarga
kesehatan yang dilakukan
pasien.
di puskesmas
Kualitas pelayanan Menurut keluarga
Pelayanan Puskesmas pun
kesehatan kualitas pelayanan
dirasakan keluarga pasien
kesehatan yang didapat
memuaskan pasien.
memuaskan.

Tabel 2.4 Pelayanan Kesehatan

Status Sosial dan Kesejahteraan Keluarga

Pekerjaan Tn.M adalah seorang petani yang sudah bekerja selama 10 tahun

lamanya untuk membiayai kebutuhan sehari-hari. Kedua anak dari Tn.M

membantu penghasilan keluarga. Pendapatan yang didapat dari hasil panen tidak

tetap tergantung hasil panen yang dihasilkan. Pasien ini tinggal di rumah pribadi.

Pola Konsumsi Makanan Keluarga

Keluarga Tn.M memiliki kebiasaan makan 3 kali dalam sehari dengan

bahan-bahan baku dibeli langsung dari warung disekitar rumahnya dan

mengelolah bahan-bahan tersebut di dapurnya. Namun, Ny. D pola makannya

tidak teratur dan sering memakan makanan pedas, berbeda dengan anak pertama
 8

dari Tn.M yaitu kakak dari pasien. Beliau tidak suka mengkonsumsi makanan

pedas seperti bakso. Pasien kadang makan di rumah dan sering jajan diluar. Di

saat rawat inap pun pasien mengaku masih sesekali mengkonsumsi somai.

2.4 Pemeriksaan Fisik

 Status Present :

o Keadaan umum : Lemah

o Kesadaran` : Compos mentis

o GCS : E4V5M6

o TB : 150 cm

o BB : 47 kg

 Vital sign:

o Nadi : 84 kali/menit

o Pernapasan : 26 kali/menit

o Suhu : 36.7 oC

o Tekanan Darah : 110/70 mm/Hg

 Status Generalis :

o Kepala :

- Wajah : normal.

- Bentuk dan ukuran : normal.

- Rambut : normal.

- Edema (-); malar rash (-); parese N VII (-); eritema (-);

nyeri tekan kepala. (-)

 9

o Mata :

- Simetris; strabismus (-/-); edema palpebra (-/-);

konjungtiva : anemis (-/-), hiperemia (-/-); sclera : ikterus

(-/-), hiperemia (-/-), pterigium (-/-); pupil : isokor, bulat,

refleks cahaya (+/+); kornea : normal; lensa : normal,

katarak (-/-).

o Telinga :

- Bentuk : normal; lubang telinga : normal, sekret (-/-);

nyeri tekan (-/-)

o Hidung :

- Simetris, deviasi septum (-); napas cuping hidung (-);

perdarahan (-), sekret (-).

o Mulut :

- Simetris; bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-); gusi :

hiperemia (-), perdarahan (-); lidah : glositis (-), atropi

papil lidah (-); gigi : karang gigi (+), caries (-); mukosa :

normal.

- Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi.

o Leher :

- Kaku kuduk (-); pembesaran KGB (-)

- Trakea : tidak ada deviasi; JVP : tidak meningkat

 10

- Pembesaran tiroid (-)

o Thorax :

Pulmo :

1. Inspeksi :

- Bentuk simetris, barel chest (-)

- Pergerakan dinding dada simetris

- Permukaan dinding dada: hiperpigmentasi (-),

2. Palpasi

- Pergerakan dinding dada simetris

- Fremitus raba simetris (-/-)

3. Perkusi : sonor (+/+)

4. Auskultasi :

Vesikuler (+ /+), Ronchi (-/-), Wheezing (-/-),

Cor :

1. Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.

2. Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V.

3. Perkusi :

batas kanan jantung : ICS II linea parasternalis dextra.

batas kiri jantung : ICS V linea midclavicularis sinistra.

4. Auskultasi : bj 1 > bj 2, murmur (-), gallop (-).

o Abdomen :

- Inspeksi : distensi (-), permukaan kulit : sikatrik (-),

caput meducae (-), petekie (-),

 11

- Auskultasi : peristaltik normal

- Palpasi : nyeri tekan (+), hepar/lien/renal tidak teraba

- Perkusi : timpani

o Extremitas :

- Hangat (+); edema (-); deformitas (-); tremor (-);

clubbing finger (-); sianosis (-); petechie (-); dissuse atrofi

(-)

o Genitourinaria : tidak dievaluasi

2.5 Diagnosa Kerja

Dispepsia

2.6 Pemeriksaan Penunjang

Tidak ada

2.7 Penatalaksanaan

Non Farmakologis:

- Memperbaiki pola makan dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi

- Menghindari makanan yang dapat memicu kembali penyakit yang diderita

(makanan pedas).

Terapi Farmakologis:

- O2 3-4 L/i

- IFVD RL 20 gtt/i

- Antasida 3x1
 12

- DZP 1x24 j

- PCT

- Domperidon 3x1

2.8 Follow Up

Tanggal S O A P Terapi

30/03/2021 Os datang dengan -KU lemah -Dispepsia -Tidak Ada - IVFD RL 20

H+1 keluhan sakit -Kes : gtt/i
perut, nyeri uluCompos - O2 3-4 L/i
hati disertai mentis - PCT 3x1
lemas, mual, dan TD: 110/70 - Antasida 3x1
sesak, pusing mmHg
-Domperidon
HR: 84x/mnt
RR: 26x/mnt 3x1
T:36.7°C

18/02/2021 Nyeri perut (+) -KU Baik Dispepsia Tidak Ada - IVFD RL 20
H+2 Sakit perut (+) -Kes : gtt/i
Lemas berkurang Compos - O2 3-4 L/i
Pusing berkurang mentis - PCT 3x1
TD: 110/70
- Antasida 3x1
mmHg
-Domperidon
HR: 68x/mnt
RR: 20x/mnt 3x1
T:36.5°C
19/02/2021 Sakit perut (-) -KU Baik Dispepsia Tidak Ada - PCT 3x1
H+3 Nyeri ulu hati (-) -Kes : (PBJ) - Antasida 3x1
Tidur dan Compos -Domperidon
makanan teratur mentis 3x1
TD: 100/60
mmHg
HR:72/mnt
RR: 22x/mnt
T:36.5°C

2.9 Prognosis

Quo ad Vitam : dubia ad bonam

 13

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

2.10 Anjuran

- Minum obat secara teratur sesuai dengan anjuran dokter dan petugas

kesehatan

- Memperbaiki pola makan dengan makanan yang bergizi dan seimbang

- Menghindari makanan pedas.

- Setelah proses pengobatan dilakukan, diharapkan pasien tetap kontrol

guna mengetahui perkembangan kesehatannya

2.9 Faktor Risiko Lingkungan Fisik dari Penyakit

Pola makan pasien yang tidak sehat dan tidak mengandung gizi seimbang.

2.10. Faktor Risiko Lingkungan Biologis dari Penyakit

Mikroorganisme yang mendukung dan menyebabkan terjadinya penyakit

dispepsia yaitu Helicobacter pylori.

2.11 Faktor Risiko Lingkungan Sosial dari Penyakit

Rendahnya tingkat pendidikan dan pengetahuan yang kurang mengenai

penatalaksanan diet, proses dan pencegahan penyakit.

BAB 5

PEMBAHASAN
 14

Pada tanggal 30 Maret 2021 Ny. D, 20 Tahun datang ke IGD Puskesmas

Lhoksukon pukul 22.00 WIB. Pasien mengeluh sakit perut seperti melilit sejak 3

hari yang lalu, badan lemas, nyeri ulu hati di epigastrium seperti terbakar. Sakit

perut muncul setelah pasien mengkonsumsi makanan pedas, mual (+), muntah (+),

pusing (+), dan merasa sesak nafas (+). Pasien baru pertama kali dirawat inap

dengan keluhan tersebut. Sebelumnya sekitar 3 bulan lalu hanya mengkonsumsi

obat saja dan tidak dirawat.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan penunjang kasus ini dapat

didiagnosis dispepsia. Berdasakan teori dispepsia adalah sekumpulan gejala

(sindrom) terdiri dari rasa nyeri atau rasa tidak nyaman di epigastrium, dan mual.

Pada pasien ini didapatkan keluhan nyeri ulu hati di regio epigastrium, sehingga

dapat memberikan gambaran secara anatomi keluhan tersebut mungkin berasal

dari lambung/gaster (fundus gaster kaku).

Pada keadaan normal seharusnya fundus gaster relaksasi baik saat

mencerna makanan maupun bila terjadi distensi duodenum. Kemudian adanya

perubahan sensitifitas gaster, lebih dari 50% pasien dispepsia non ulkus

menunjukkan sensitifitas terhadap distensi gaster atau intestinum. Faktor dari

kebiasaan pasien yang sering mengkomsumsi makanan pedas yang menyebabkan

iritasi lambung, dan adanya gangguan kontraksi gaster yang dapay menginduksi

nyeri pada bagian tersebut.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan di daerah epigastrium dan

nyeri bertambah apabila telat makan. Hal ini dikarenakan tingkat sekresi lambung

dapat menyebabkan peningkatan sensitivitas mukosa lambung terhadap asam, hal

 15

ini mengakibatkan rasa tidak enak diperut. Di temukan nyeri tekan di epigastrium

akibat adanya gangguan pengosongan lambung dan berhubungan dengan iritasi

pada mukosa lambung.

Pasien juga mengeluhkan mual muntah ini sejalan dengan teori yang

menunjukkan bahwa terjadinya perubahan keseimbangan cairan elektrolit pada

pasien.