SURAT PERNYATAAN

PEMBERIAN IJIN ANAK BELAJAR TATAP MUKA

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _______________________________________________________
Umur : _______________________________________________________
Pekerjaan : _______________________________________________________
Alamat : _______________________________________________________

Orangtua/wali dari anak : _______________________________________________________

Nama : _______________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _______________________________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________________________
No. Induk : _______________________________________________________
NISN : _______________________________________________________
Kelas : _______________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan ijin masuk ke sekolah kepada anak saya tersebut
diatas untuk mengikuti kegiatan belajar tatap muka diawal semester tahun pelajaran 2021/20202
dan saya bertanggungjawab mutlak atas segala sesuatu yang terjadi berkenaan dengan Covid-19
sesuai dengan pernyataan yang saya buat kepada anak tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun juga serta agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukaresmi, 21 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Materai

....................................
Orangtua / Wali