SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Firman Ardiansah

Tempat/tanggal lahir : Bangkalan /15 April 1998

Pendidikan : SMA

Jenis kelamin : Laki - Laki

Nomer KTP : 3526031504980002

Alamat Lengkap : Jl.Nagasari No.20 Burneh

Nomor Telepon : 082333226911

Dengan ini saya menyatakan dengan bsesungguhnya bahwa semua informasi yang di
sampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran lampirannya ini adalah benar dan kesatuan
yang tidak dapat di pisahkan. Apabila di ketemukan dan di buktikan adanya penipuan atau
pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, maka saya bersedia dikenakan dan siap
menerima penerapan sanksi sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan data ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk digunakan secara semestinya dan saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Bangkalan,24 juli 2021

Orang tua / Wali Yang membuat pernyataan

( Sukardi S.E ) ( Firman Ardiansah )