FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
Hari/ Tgl : Sabtu, 29 Mei 2021
Jam : 13.00 WIB
Nama Mhs :

1. Identitas
a. Nama : Ny. T
b. Tempat /tgl lahir : Cilacap
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Perkawinan : Menikah
e. Agama : Islam
f. Suku : Jawa

2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : Ibu rumah tangga
b. Pekerjaan sebelumnya : Pedagang
c. Sumber pendapatan : Anak
d. Kecukupan pendapatan : Cukup

3. Lingkungan tempat tinggal

Kebersihan dan kerapihan ruangan : Ruangan bersih dan rapi

Penerangan Sirkulasi udara : Sirkulasi udara baik

Keadaan kamar mandi & WC : Kamar mandi bersih

Pembuangan air kotor : Pembuangan melalui selokan

Sumber air minum : Air minum yang digunakan air sumur yang direbus

pembuangan sampah : Tempat pembuangan sampah ada

sumber pencemaran : Tidak ada sumber pencemaran

Privasi : -

Risiko injuri : -
4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
Klien mengatakan tidak nafsu makan
2. Gejala yang dirasakan :

Mual dan nyeri pada perut

 3. Faktor pencetus :
4. Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak (x)
Bertahap
5. Upaya mengatasi : meminum obat
warung
6. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek/bidan/perawat : Pergi
ke tenaga medis terdekat
7. Mengkomsumsi obat-obatan sendiri ?, obat tradisional ? Tidak
mengkonsumsi obat tradisional
8. Lain-lain…..

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah diderita : Tidak
ada
2. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll ) : Tidak
makanan pedas
3. Riwayat kecelakaan : Tidak
ada
4. Riwayat pernah dirawat di RS : Tidak
ada
5. Riwayat pemakaian obat : Tidak
ada

5. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan misal merokok, minuman
keras, ketergantungan terhadap obat ( jenis/frekuensi/jumlah/ lama
pakai ) : Tidak ada
b. Nutrisi metabolik
Frekuensi makan : 3x sehari

nafsu makan : Baik

jenis makanan : Makan nasi+sayur+lauk pauk

makanan yg tdk disukai : Makanan yang pedas

alergi thdp makanan : Tidak ada

pantangan makanan : Makanan yang pedas dan santan,

keluhan yg berhubungan dengan makan :

c. Eliminasi
BAK

Frekuensi & waktu : 8x sehari

kebiasaan BAK pada malam hari : Tidak

keluhan yang berhubungan dengan BAK : Tidak ada

BAB
Frekuensi & waktu : 2x sehari
Konsistensi : Iya
keluhan yang berhubungan dg BAB : Tidak ada
pengalaman memakai pencahar : Tidak ada
d. Aktifitas Pola Latihan
Rutinitas mandi : 3x sehari

kebersihan sehari-hari : Mandi, oral higien, cuci rambut, kuku dan

tangan

aktifitas sehari- hari : Masak, Bersih bersih rumah

apakah ada masalah dengan aktifitas : Jika nyeri kambuh biasanya

sulit untuk beraktivitas

kemampuan kemandirian :
e. Pola istirahat tidur
Lama tidur malam : 6 jam

tidur siang : Tidak ada

keluhan yang berhubungan dengan tidur : Tidak ada

f. Pola Kognitif Persepsi
Masalah dengan penglihatan : terganggu

pakai kacamata : -

Masalah pendengaran normal : Normal

memakai alat bantu dengar : Tidak ada
Kesulitan membuat keputusan : -
g. Persepsi diri-Pola konsep diri
Bagaimana klien memandang dirinya ( Persepsi diri sebagai lansia?),
bagaimana persepsi klien tentang orang lain mengenai dirinya?
h. Pola Peran-Hubungan
Peran ikatan?, kepuasan?,pekerjaan/ sosial/hubungan perkawinan ?
i. Sexualitas
Riwayat reproduksi, kepuasan sexual, masalah ?
j. Koping-Pola Toleransi Stress
Apa yang menyebabkan stress pada lansia, bagaimana penanganan
terhadap masalah ?
k. Nilai-Pola Keyakinan
Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya ( spirituality : menganut
suatu agama, bagaimana manusia dengan penciptanya ), keyakinan
akan kesehatan, keyakinan agama
6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
b. TTV : 135/80 mmHg
c. BB/TB : 49/148
 d. Kepala
Rambut : Bersih
Mata : Simetris
Telinga : Bersih
Mulut, gigi dan bibir : Bersih
Dada :
Inpeksi tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Perkusi sonor
Auskultasi Taktil Fremitus teraba
e. Abdomen
Inpeksi bentuk abdomen datar
Palpasi Tidak ada nyeri tekan dan lepas
Auskultasi Bising usu(-)
f. Kulit : Bersih dan berwarna sawo matang
g. Ekstremitas Atas
Inpeksi tidak ada fraktur deformitas
h. Ekstremitas bawah
Inpeksi tidak ada fraktur

7. Pengkajian Khusus ( Format Terlampir )

a. Fungsi kognitif SPMSQ :
b. Status fungsional (Katz Indeks ) :
c. MMSE :
d. APGAR keluarga :
e. Skala Depresi :
f. Screening Fall :
g. Skala Norton :
 B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 DS : Nutrisi kurang dari Kurang nafsu

kebutuhan tubuh makan
Klien mengatakan tidak nafsu
makan dan sakit perut bila makan
sembarangan

DO :

Klien tampak mual dan pucat

TD 130/80 mmHg,

RR 22x/menit

S 36,5 C

P : Tidak nafsu makan

Q : 4hari

R : Pada bagian perut

2 DS : Distress spiritual Kecemasan

Klien mengatakan tidak nafsu

makan karena kehilangan cucunya
yang meninggal dunia 4 bulan yang
lalu

DO :

Klien terlihat sedih dan cemas

 Integrasi Dokumentasi Asuhan Keperawtan Kelompok/Komunitas
Data Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
Hasil Intervensi
Data pendukung masalah kesehatan komunitas:
1.Klien mengatakan tidak Ketidakseimbangan Status nutrisi Manajemen nutrisi
nafsu makan dan apabila nutrisi kurang dari Prevensi primer Prevensi primer
makan sembarang kebutuhan tubuh Indikator IR ER -instrusikan pasien adan
langsung sakit perut Adanya 2 5 alergi makanan
sehingga takut untuk peningkatan -instrusikan pasien membu
makan berat badan catatan makanan harian
sesuai dengan -instrusikan pasi
tujuan meningkatkan protein d
Tidak terjadi 2 5 vitamin C
penurunan berat Monitor nutrisi
badan yang Prevensi sekunder
berarti -monitor adanya penurun
Mampu 2 5 berat badan
mengidentifikas -BB pasien dalam bat
i kebutuhan normal
nutrisi -monitor tipe dan juml
Tidak ada tanda 2 5
aktivitas yang biasa dilakuka
tanda malnutrisi

Keterngan :
1. Buruk
2. Cukup baik
3. Baik
4. Sangat baik
5. Sempurna

1. Pasien mengatakan Resiko Distress Spiritual Spiritual Support

Distres Spiritual
merasa sedih Prevensi primer
Prevensi primer
ketika cucunya Indikator IR ER
meninggal dunia 4 Mampu 3 5 -gunakan komunika
bulan yang lalu mengontrol terapeutik untuk membang
kecemasan kepercayaan dan kepedulian
Mampu 4 5
mengontrol -instrusikan pasien meninj
 tingkat kehidupan masa lalu d
depresi dan focus pada peristiwa d
level stress hubungan spiritual
Mampu 2 5
memproses -instrusikan pasien unt

informasi membagikan perasaan d

Penerimaan 2 5 terbuka
atau
.
kesiapan
menghadapi Prevensi sekunder
kematian
-mendorong partisipasi dala

Prevensi sekunder interaksi dengan anggo

kontrol gejala keluarga

Indikator IR ER
-monitor dan mengevalua
Memantau 2 5
kesejahteraan rohani
munculnya
kecemasan -memfasilitasi pasi
Memantau 2 5
penggunaan individu medita
keparahan doa dan tradisi keagama
gejala lainnya
Melakukan 2 5
tindakan
tindakan
pencegaha
n

Keterangan:
1. tidak pernah
menunjukan
2. jarang menunjukan
3. kadang kadang
menunjukan
4. sering menunjukan
5. secara konsisten
menunjukan