PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUANG ICU

RUMAH SAKIT PARU PROVINSI JAWA BARAT

I. PENDAHULUAN
Intensive Care Unit (ICU) merupakan ruang perawatan dengan tingkat resiko
kematian pasien yang tinggi. Tindakan keperawatan yang cepat dan tepat sangat
dibutuhkan untuk menyelamatkan pasien. Pengambilan keputusan yang cepat ditunjang
oleh data yang merupakan hasil dari observasi dan monitoring secara terus menerus oleh
perawat.
Adanya tuntutan terhadap kualitas pelayanan keperawatan dirasakan sebagai
suatu fenomena yang harus direspon oleh perawat. Pelayanan keperawatan secara
profesional perlu mendapatkan perhatian dalam pengembangan dunia keperawatan
karena keberhasilan suatu pelayanan kesehatan salah satunya ditentukan oleh baik
tidaknya mutu pelayanan tersebut. Salah satu strategi untuk mengoptimalkan pelayanan
keperawatan di ruang ICU perlu dilakukan sebagai upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan melalui program peningkatan mutu keperawatan.

II. LATAR BELAKANG

Instalasi Rawat Intensif sebagai bagian yang penting dalam organisasi rumah sakit
mempunyai keharusan dalam menilai mutu pelayanan yang telah dilakukan. Instalasi
Rawat Intensif Rumah Sakit Paru Provinsi Jawa Barat telah didirikan sejak tahun 2011. Di
bawah kepemimpinan seorang intensivist jenis pelayanan di Instalasi Rawat Intensif
semakin berkembang sesuai dengan kebutuhan.
Dengan perjalanan waktu, saat ini nampaknya mulai menjadi satu kesadaran pada
banyak pihak bahwa mempertahankan dan meningkatkan mutu menjadi hal yang mutlak
diperlukan pada setiap jenis pelayanan. Indikator keberhasilan mutu secara umum adalah
pada kepuasan pelanggan. Oleh karena itu tujuan segala kegiatan peningkatan mutu
tentunya demi mencapai kepuasan pelanggan, atau mencapai harapan pelanggan. Masih
adanya angka ketidakpuasan pelanggan tercermin dari adanya beberapa komplain dari
keluarga dan pasien yang dirawat. Masalah-masalah ketidakpuasan pelanggan, seperti
ketidakpuasan terhadap pelayanan, kurangnya informasi dan komunikasi dari dokter dan
perawat, keramahan petugas, timbang terima perawat tidak lengkap, kurangnya
kecakapan tindakan perawat, lamanya hari perawatan yang akhirnya berimbas dengan
 tingginya biaya, ketidaktepatan pemberian obat oleh petugas, dan lain sebagainya belum
terdokumentasi dengan baik sehingga menyulitkan dalam melakukan upaya perbaikan
mutu. Oleh karena itu saat ini merupakan waktu yang tepat untuk melakukan suatu
perubahan berupa kegiatan penilaian mutu pelayanan di Instalasi Rawat Intensif. Upaya
peningkatan mutu di Instalasi rawat Intensif merupakan kelanjutan dan kesinambungan
dengan upaya peningkatan mutu Rumah Sakit Paru Paru Provinsi Jawa Barat secara
umum.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di ruang ICU
secara berkesinambungan.

2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan mutu pelayanan medis di ruang ICU.
b. Meningkatkan mutu manajemen di ruang ICU.
c. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien di ruang ICU.
d. Meningkatkan mutu pencegahan dan pengendalian infeksi di ruang ICU.
e. Meningkatkan mutu kesehatan dan keselamatan pasien di ruang ICU.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Kegiatan Pokok
1. Pencatatan dan Pelaporan
a. Indikator mutu ruang ICU berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit (Angka pasien kembali ke ruang ICU dengan diagnosa yang sama dalam
≤ 72 jam setelah dipindahkan ke ruang rawat inap).
b. Indikator mutu area klinis
c. Sasaran keselamatan pasien
d. Pelaksanaan Panduan praktik klinis dan Clinical Pathway
e. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
2. Penilaian kinerja staf
3. Penilaian kinerja unit
B. Rincian Kegiatan
No Kegiatan
.
1. Pelaksanaan program
Indikator mutu ruang ICU
sesuai SPM Rumah Sakit
2. Pelaksanaan program
Indikator mutu area klinis
3. Pelaksanaan program
Keselamatan Pasien ruang
ICU (Insiden Keselamatan
Pasien).
4. Pelaksanaan Clinical
Pathway.
5. Pelaksanaan Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di
ruang ICU
6. Penilaian kinerja staf
keperawatan
Rincian Kegiatan
1. Pencatatan data indikator angka pasien
kembali ke ruang ICU dengan diagnosa yang
sama dalam ≤ 72 jam setelah dipindahkan ke
ruang rawat inap.
2. Menganalisa data indikator mutu ruang ICU.
3. Pelaporan data indikator mutu ruang ICU.
1. Pencatatan data indikator area klinis.
2. Analisa sederhana data indikator area klinis.
3. Pelaporan data indikator area klinis.
1. Penerapan 7 langkah keselamatan pasien.
2. Pelaksanaan sasaran keselamatan pasien
3. Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC ruang
ICU.
4. Mengadakan pertemuan unit untuk membahas
insiden yang terjadi/ kejadian yang potensial
menimbulkan sentinel event.
5. Melaksanakan rekomendasi dari komite mutu
dan keselamatan pasien atas Insiden
Keselamatan Pasien yang terjadi atau kejadian
yang potensial menimbulkan sentinel even.
1. Pencatatan data pelaksanaan clinical
pathway.
2. Menganalisa data indikator mutu ruang ICU.
3. Pelaporan data pelaksanaan clinical pathway
di ruang ICU.
1. Monitoring keterampilan staf unit (ruang ICU)
dalam mencuci tangan, pemakaian APD,
pencegahan infeksi nasokomial.
2. Monitoring dan evaluasi angka kepatuhan cuci
tangan.
3. Monitoring dan evaluasi ketersediaan alat
pelindung diri dan angka kepatuhan
penggunaan APD.
4. Memonitor angka infeksi nosokomial di
ruang ICU :
a. Angka dekubitus
b. Angka infeksi akibat pemasangan jarum
infus.
c. Angka infeksi daerah operasi.
d. Angka infeksi saluran kemih (ISK).
1. Melakukan penilaian kinerja staf
keperawatan di ruang ICU.
2. Melakukan analisis.
3. Melakukan tindak lanjut.
 Peningkatan mutu pelayanan di ruang ICU dilakukan melalui kegiatan-kegiatan
sebagai berikut:
1. Penilaian Mutu Pelayanan Keperawatan
a. Penilaian Angka Kejadian Dekubitus
Adalah kegiatan menilai adanya kejadian dekubitus pada pasien tirah baring
yang dirawat di ruang ICU. Kegiatan ini dilakukan setiap hari. Penilaian kejadian
didapatkan dari perbandingan pasien yang berisiko terjadi dekubitus dengan
jumlah kejadian dekubitus.

b. Menilai kelengkapan pengisian lembar observasi pasien di ruang ICU

(RM. 46/Rev.02/2017)
Semua catatan informasi tentang pasien harus tertuang dalam lembar
observasi di ruang ICU. Lembar tersebut merupakan bukti atas segala kegiatan
dan tindakan yang telah dan akan dilakukan untuk pasien.
1) Tujuan
Tujuan kelengkapan pengisian lembar observasi di ruang ICU adalah sebagai
jaminan mutu dalam berbagai aspek, diantaranya adalah aspek legal, aspek
finansial, aspek pendidikan, dan aspek akreditasi.
2) Sasaran
Sasaran penilaian adalah lembar observasi pasien yang dirawat di ruang ICU,
dengan kriteria semua komponen data dalam lembar observasi pasien diisi
dengan 3 C, yaitu Clear (jelas), Corect (benar), dan Complete (lengkap).
3) Indikator penilaian
Indikator penilaian adalah kelengkapan pengisian terhadap :
a) Data identitas pasien (Tanggal, Hari ke-, Bed, Nama Pasien, Tanggal lahir,
Jenis Kelamin, BB/TB, No. RM, Diagnosa, Tanggal masuk, Kiriman dari,
Kelas).
b) Hasil observasi (Tanda vital, Gambaran EKG, Saturasi oksigen,
Hemodinamik, Glasgow Coma Scale, Kesadaran, Ventilasi, Intake, kumulatif
intake, Output, kumulatif output, Balance Cairan, obat-obatan, catatan
 tindakan perawat jaga pagi, perawat jaga siang, perawat jaga malam, jenis
tindakan, GCS Indekx, dan advis dokter)
c) Jadwal pelaksanaan
Kegiatan penilaian dilakukan setiap 6 bulan sekali (2 x / tahun).
c. Penilaian Instrumen A : menilai kelengkapan dokumentasi asuhan keperawatan di
ruang ICU
Kelengkapan pengisian dokumentasi asuhan keperawatan sangat penting
karena dokumentasi keperawatan sebagai sumber data pelayanan asuhan
keperawatan yang berkelanjutan. Pendokumentasian yang baik harus
menggambarkan kualitas perawatan dan juga pertanggungjawaban setiap
anggota tim kesehatan.

1) Tujuan
Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan melalui disiplin pendokumentasian
asuhan keperawatan kritis.
2) Sasaran
Semua perawat yang bertugas di ruang ICU.
3) Aspek yang dinilai
a) Kelengkapan pengisian data pengkajian.
b) Penetapan diagnosa keperawatan
c) Penetapan perencanaan tindakan keperawatan berdasarkan diagnosa
keperawatan.
d) Catatan pelaksanaan tindakan keperawatan sesuai dengan perencanaan.
e) Catatan evaluasi pemberian asuhan keperawatan.
4) Jadwal pelaksanaan
Kegiatan penilaian dilakukan setiap 6 bulan sekali. (2 x / tahun).
d. Penilaian Instrumen B : Menilai tingkat kepuasan pelanggan terhadap mutu
asuhan keperawatan
Persepsi pelanggan terhadap mutu asuhan keperawatan dapat kita ketahui
melalui suatu kegiatan menyebarkan kuesioner kepada pelanggan. Dengan prinsip
menjaga kerahasiaan pelanggan maka diharapkan pengisian benar-benar akurat.
1) Tujuan
Untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan di ruang ICU.
 2) Aspek yang ditulis dalam quesioner meliputi persepsi pasien terhadap
pelayanan keperawatan di ruang ICU.
3) Jadwal pelaksanaan
Kegiatan penilaian dilakukan setiap 6 bulan sekali (2 x / tahun).
e. Penilaian Instrumen C : Menilai kemampuan perawat di ruang ICU dalam
melakukan tindakan keperawatan
Ruang ICU sangat diperlukan untuk perawatan pasien yang mengalami
kegawatan yang mengancam jiwa dan dapat mengakibatkan cedera atau
kecacatan.
1) Tujuan
Mendorong segala tindakan keperawatan yang dilakukan di ruang ICU sesuai
dengan standar prosedur operasional (SPO).

2) Beberapa tindakan keperawatan yang dinilai antara lain:

a) Menyiapkan pasien dan alat untuk tindakan intubasi.
b) Menyiapkan pasien dan alat untuk tindakan ekstubasi.
c) Menyiapkan alat circuit breathing dan membantu tindakan pemasangan
Ventilator.
d) Mampu melakukan setting ventilator mekanik.
e) Melakukan tindakan perekaman EKG.
f) Melakukan tindakan suction ETT.
g) Melakukan tindakan DC Shock.
h) Melakukan tindakan fisioterapi dada.
i) Melakukan tindakan ambulasi pasien di tempat tidur.
3) Jadwal pelaksanaan
Kegiatan penilaian dilakukan setiap 6 bulan sekali (2 x / tahun).
f. Penilaian Mutu Pelayanan Medis di Instalasi Rawat Intensif melalui skoring sistem
Apache II
Apache II adalah suatu sistem skoring yang bisa digunakan untuk mengukur
keparahan penyakit pada pasien di Instalasi Rawat intensif. Usia batas bawah
tidak ditentukan tetapi sebaiknya penilaian Apache II digunakan pada pasien
berusia 15 tahun atau lebih.
Tujuan skoring Apache adalah untuk mengetahui prosentase kematian
seorang pasien dihubungkan dengan tingkat kondisi penyakitnya. Semakin tinggi
 skore maka makin tinggi resiko kematian pasien. Baik buruknya mutu pelayanan
sangat didukung dengan gambaran angka kematian yang terjadi ditinjau dari skore
Apache yang ada.
Metode penilaian Apache dihitung pada 24 jam pertama pasien masuk di
Instalasi Rawat intensif.
Nilai poin dihitung dari pengukuran data fisiologis, usia, dan penilaian
riwayat kronis.
1) Tujuan
Pendataan skore apache pada seluruh pasien yang dirawat di ruang ICU
penting untuk mengetahui mutu pelayanan medis di ruang ICU.
2) Jadwal pelaksanaan
Kegiatan penilaian dilakukan setiap 6 bulan sekali. (2 x / tahun)

g. Penilaian Upaya Pengendalian dan Pencegahan Infeksi di ruang ICU

Menilai angka kejadian Infeksi jarum infus.
Jadwal pelaksanaan : Kegiatan penilaian dilakukan setiap 6 bulan sekali (2 x /
tahun).
h. Kegiatan Patient Safety
1) Menilai angka kejadian Kesalahan pemberian obat oleh perawat
2) Menilai angka kejadian cidera akibat penggunaan restrein
3) Menilai angka kejadian pasien jatuh
Jadwal pelaksanaan : Kegiatan penilaian dilakukan setiap 6 bulan sekali. (2 x /
tahun)

V. PELAKSANAAN PROGRAM
Pelaksanaan program kegiatan peningkatan mutu pelayanan bekerjasama dengan
Komite Etik, Komite mutu dam keselamatan pasien, Komite PPI dan panitia keselamatan
pasien rumah sakit.

VI. SASARAN
1. Area klinis
2. Area manajerial
3. Sasaran keselamatan pasien
 Program peningkatan mutu pelayanan keperawatan di Instalasi Rawat Intensif
dilaksanankan oleh suluruh petugas di Instalasi Rawat Intensif. Sasaran penilaian adalah
perawat dan pelanggan (pasien dan keluarga pasien).

VII. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

Tabel skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP di Ruang ICU
No Kegiata Ja Fe Mare Apri Me Jun Jul Agus Sep Ok No De
. n n b t l i i i t t t v s

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

 dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
 Dilakukan sensus harian indikator mutu & pelaporan setiap bulan
 Pencatatan pelaporan IKP unit kerja.
X. PENUTUP
Selain sebagai kesinambungan dari program peningkatan mutu rumah sakit serta
program peningkatan mutu keperawatan, Program peningkatan mutu ruang ICU
merupakan upaya mencapai visi Rumah Sakit Paru Provinsi Jawa Barat untuk menjadi
rumah sakit paru dan saluran pernapasan yang handal dan terlengkap berkelas dunia.
Pencapaian kondisi yang baik di tahun ini akan memberikan dampak keberhasilan di
tahun mendatang.