Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Keluhan utama :
Masalah :
Penglihatan (Mata)
Pupil O Isokor O Anisokor Lain-lain :
Sclera/Konjungtiva O Anemis O Ikterus Lain-lain :
Lain-lain :
Pendengaran (Telinga)
Gangguan Pandangan O Ya O Tidak Jelaskan :
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk O Normal O Tidak Jelaskan :
Gangguan Penciuman O Ya O Tidak Jelaskan :
Lain-lain :
Masalah :
T :
Peristaltik : x/menit
Pembesaran hepar O Ya O Tidak
Pembesaran lien O Ya O Tidak
Buang air besar : x/hari Teratur O Ya O Tidak
Konsistensi : Bau : Warna :
Lain-lain :
Masalah :
Kulit
Warna kulit O Ikterus O Sianotik O Kemerahan O Pucat O Hiperpigmentasi
MuskuloskeletalB6 (Bone)
Luas luka :
Status vaskuler :
Status Neurologi :
Infeksi :
Lain-lain :
Masalah :
Kegiatan ibadah :
Konsep diri :
Masalah :
Blitar, ...............................................
Ners,
(..............................................)