SURAT PERNYATAAN

PESERTA DIDIK BARU

SMAN 1 SUBANG TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
NISN : …………………………………………………………….
Asal Sekolah : …………………………………………………………….
Nama orang tua/wali : …………………………………………………………….
No WA orang tua : …………………………………………………………….
No WA siswa : …………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami :

1. Bersedia mengikuti dan melaksanakan seluruh tatatertib SMA Negeri 1 Subang dan bersedia
menerima sanksi jika melanggar tatatertib
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses pembelajaran di SMA Negeri 1 Subang
3. Bersedia dan sanggup untuk belajar secara bersungguh-sungguh sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
4. Bersedia menjunjung tinggi dan menjaga nama baik SMA Negeri 1 Subang baik di dalam
sekolah maupun diluar sekolah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Subang, ………….……….2021
Orang Tua Siswa/Wali Siswa,
ttd

Materai
Rp. 10.000

………………………………… …………………………………