LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. N I P /Nomor Identitas Pegawai :
3. Pangkat / Gol. Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Instansi :
7. Tempat dan Tanggal Lahir :
8. Jenis Kelamin :
9. Agama :
10. Alamat :

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada Tanggal :
b. Bertempat :

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria / Wanita sebagaimana

tersebut di bawah ini :

1. Nama :
2. N I P /Nomor identitas Pegawai :
3. Pangkat / Gol. Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Instansi :
7. Tempat dan Tanggal Lahir :
8. Jenis Kelamin :
9. Agama :
10. Alamat :

Demikian Laporan Perkawinan ini saya buat guna penerbitan Kartu Isteri / Suami dan
atasnya disampaikan terima kasih.

MENGETAHUI : Limboto,....................................20
KEPALA .................................... HORMAT SAYA,

......................................... ............................................
NIP. NIP.
 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a :
2. NIP/Nomor Identitas Pegawai :
3. Pangkat / Gol. Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tempat dan Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. A g a m a :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTERI / SUAMI

Tanggal Tanda
Tangal
No. Nama Perkawina Alamat Tangan Ket.
Lahir
n Isteri Suami

B. A N A K

Jenis Nama Ayah /

No. Nama Tanggal Lahir Ket.
Kelamin Ibu

MENGETAHUI : Limboto,....................................20
KEPALA .................................... HORMAT SAYA,

............................................. ............................................
NIP. NIP.