MODEL DOKUMENTASI

NANDA, NOC,NIC, SDKI

Komsiyah, S.Kep.,Ns.,M.Kep.
Akademi Kesehatan Asih Husada Semarang

02/04/2020 Dokkep-Kom 1
 Capaian Pembelajaran
Setelah mempelajari bab ini diharapkan
mahasiswa mampu memhaami dan
menyebutkan model dokumentasi NANDA,
NIC,NIC, SDKI

02/04/2020 Dokkep-Kom 2
 Kemampuan Akhir
Setelah mengikuti pertemuan ini, mahasiswa
mampu:
1. Menyebutkan model dokumentasi
keperawatan
2. Mampu menjelaskan masing-maisng
model dokumentasi keperawatan

02/04/2020 Dokkep-Kom 3
Aplikasi NOC dan NIC pada proses
keperawatan
Tenaga perawat Tenaga terbesar
Pelayanan terbesar RS  pelayanan
Keperawatan
Tenaga kerja yang begitu banyak  perlu
standar terutama standar proskep.
Agar satu masalah dipersepsikan sama
oleh semua orang yang bekerja di RS
NANDA pernyataan diagnosa
keperawatan yang dapat digunakan karena
telah melalui uji coba yang lama
02/04/2020 Dokkep-Kom 4
ALASAN KENAPA NOC AND NIC
PERLU DIBUAT
1. Penentuan bahasa baku pd yan kep
2. Pengembangan sistem informasi
3. Evaluasi kualitas dan efektifitas yan
kep
4. Evaluasi inovasi yan kep
5. Partisipasi interdisiplin

02/04/2020 Dokkep-Kom 5
Kenapa perlu standar?
Pengembangan ilmu terkait tujuan dan tindakan
dalam proses keperawatan akan muncul, jika
cara pembuatan tujuan dan intervensi memiliki
pendekatan dan cara pandang yg sama

Kolaborasi perlu “sharing “ dari setiap disiplin

ttg perspektif yg unik yg dimiliki oleh setiap
disiplin

02/04/2020 Dokkep-Kom 6
Bagaimana dg NOC ?
Adalah outcome dari nursing care yang ditata dengan
cara-cara metode ilmiah dan dengan pembuktian yang
cukup lama.

NOC memberikan bahasa yg sama bagi perawat untuk

mengevaluasi pengaruh intervensi keperawatan.

02/04/2020 Dokkep-Kom 7
Bagaimana model pengembangan tujuan, intervensi,
pendokumentasian di Indonesia ?

Belum ada acuan baku untuk menuliskan

tujuan (outcome) yg dapat dipahami bersama
Masih beragamnya intervensi untuk
memperoleh outcome yg sama
Intervensi yg dibuat kadang hasil persepsi
perawat tanpa ada pembuktian dan belum
teruji.

02/04/2020 Dokkep-Kom 8
Bagaimana dgn standar Diagnosa
keperawatan di Indonesia?
SDKI (standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia) oleh PPNI

Dibutuhkan standar keperawatan utk

mengkawal askep demi terlaksananya askep
yang optimal bagi klien individu, keluarga,
dan komunitas.
02/04/2020 Dokkep-Kom 9
Diagnosa keperawatan penilaian klinis thd
pengalaman atau respon individu, keluarga,
atau komunitas pada masalah kesehatan, pada
resiko masalah kesehatan, atau pada proses
kehidupan
Diagnosis keperawatan bagian vital dalam
menentukan suhan keperawatan
dibutuhkan standar diagnosis keperawatan
yg dpt diterapkan scr nasional dengan
mengacu pada standar diagnosis
Internasional yg telah dibakukan sebelumnya
02/04/2020 Dokkep-Kom 10
Amanat UU no 38 tahun 2014 pasal 30
Dalam menjalankan tugas sbg pemberi askep
perawat berwenang menetapkan diagnosis
keperawatan.

Perawat harus memiliki kemampuan diagnostik

yg baik sbg dasar mengembangkan intervensi
kepr. Dalam rangka mencapai peningkatan,
pencegahan dan penyembuhan serta pemulihan
kesehatan klien

02/04/2020 Dokkep-Kom 11
Standar diagnosis
keperawatan scr Budaya klien akan
internasional tidak mempengaruhi tipe
dikembangkan dengan masalah kesehatan yang
memeperhatikan dihadapi, perbedaan
disparitas budaya dan budaya akan
kekhasan pelayanan mempengaruhi perawat
keperawatan di dalam menegakkan
Indonesia , maka kurang diagnosis (potter &
sesuai diterapkan di Perry, 2013)
Indonesia

Namun standar-standar yg telah ada dapat

dijadikan rujukan dan masukan dalam penyusunan
standar diagnosa keperawatan yg lebih sesuai dgn
budaya dan kekhasan yan.kep di Indonesia

02/04/2020 Dokkep-Kom 12
Klasifikasi diagnosis Keperawatan
Internatioal Council of Nurses(ICN)
tahun 1991 mengembnagkan suatu sistem
(ICNP) International Nurses Council
International Classification for Nursing
Practice mencakup intervensi dan
tujuan (Outcome) keperawatan
CCC (Clinical Care Classifikation)
NANDA (North American Nursing
Diagnosis Association), dll
02/04/2020 Dokkep-Kom 13
SDKI
Tolak ukur yg dipergunakan sbg pedoman
penegakan diagnosis keperawatn dalam
rangka memberikan asuhan keperawatan
yg aman, efektif dan etis.
Standar tsb mrpkn salah satu komitmen
profesi keperawatan dalam memberikan
perlindungan kpd masyarakat sbg klien dr
askep yg dilakukan oleh anggota profesi
keperawatan.

02/04/2020 Dokkep-Kom 14
Klasifikasi Diagnosis keperawatan
Diagnosis keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

Respirasi Nyeri & Interaksi sosial Keamanan dan

Kebersihan diri proteksi
kenyamanan

Sirkulasi Integritas ego Penyuluhan dan

pembelajaran

Nutrisi dan cairan Pertumbuhan &

perkembangan

Eliminasi

Aktivitas & istirahat

Neurosensori

Reproduksi &
seksualitas

Diadopsi dari ICPN, Doeges

02/04/2020 Dokkep-Kom 15
 Jenis Diagnosis Keperawatan

Aktual
Negatif
Diagnosis Resiko
keperawatan
Promosi
Positif
Kesehatan

Carpenito, 2013; Potter & Perry, 2013

02/04/2020 Dokkep-Kom 16
Diagnosis negatif menunjukkan bahwa
bahwa klien dalam kondisi sakit atau beresiko
mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis
ini akan mengarahkan pemberian intervensi
keperawatan yg bersifat penyembuhan,
pemulihan, dan pencegahan

Diagnosis positif menunjukkan bahwa klien

dalam kondisi sehat dan dapat mencapai
kondisi yg lebih sehat atau optimal

02/04/2020 Dokkep-Kom 17
Jenis Diagnosis keperawatan
1. Diagnosis Aktual
 Menggambarkan respon klien thd kondisi kesehatan atau
proses kehidupannya yg menyebabkan klien mengalami
masalah kesehatan. Tanda/gejala mayor dan minor dapat
ditemukan dan divalidasi pd klien
2. Diagnosis resiko
 Menggambarkan respon klien thd kondisi kesehatan atau
proses kehidupannya yg dapat menyebabkan klien beresiko
mengalami masalah kesehatan. Tidak ditemkan tanda/gejala
mayor dan minor pada klien, namun klien memiliki faktor
risiko mengalami masalah kesehatan
3. Diagnosis promosi kesehatan
 Menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien utk
meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yg lebih baik
atau optimal

02/04/2020 Dokkep-Kom 18
Komponen Diagnosis keperawatan
Diagnosis keperawatan memiliki dua
komponen utama yaitu masalah(problem)
atau label diagnosis dan Indikator
diagnostik
1. Masalah (problem)
Masalah mrpk label diagnosis keperawatan yg
menggambarkan inti dari respon klien thd
kondisi kesehatan atau proses kehidupannya.
Label diganosis terdiri atas Deskriptor atau
penjelas dan Fokus Diagnostik

02/04/2020 Dokkep-Kom 19
 Contoh deskriptor dan fokus
diagnostik
No Deskriptor Fokus Diagnostik
1. Tidak efektif Bersihan jalan nafas
2. Gangguan Pertukaran gas
3. Penurunan Curah jantung
4. Intoleransi Aktivitas
5. Defisit Perawatan diri, Pengetahuan

Deskriptor pernyataan yg menjelaskan bagaimana suatu fokus diagnosis terjadi.

02/04/2020 Dokkep-Kom 20
Contoh deskriptor
N Deskriptor Definisi
o
1. Defisit Tidak cukup, tiak adekuat
2. Disfungsi Tidak berfungsi secara normal
3. Efektif Menimbulkan efek yang diinginkan
4. Gangguan Mengalami hambatan atau kerusakan
5. Lebih Berada diatas nilai normal atau yg diperlukan
6. Penurunan Berkurang baik dalam ukuran, jumlah maupun derajat
7. Rendah Berada di bawah nilai normal atau yang diperlukan
8. Tidak efektif Tidak menimbulkan efek yang diinginkan

02/04/2020 Dokkep-Kom 21
2.Indikator Diagnostik
Indikator diagnostik terdiri atas penyebab,
tanda/gejala, dan faktor resiko
a. Penyebab (etiologi)
Faktor2 yg mempengaruhi perubahan status
kesehatan
Etiologi dpt mencakup empat kategori:
 Fisiologis
 Biologis/ psikologis
 Efek terapi/tindakan
 Situasional (;ingkungan atau personal)
 Maturasional

02/04/2020 Dokkep-Kom 22
2.Indikator Diagnostik
b. Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom)
 Tanda mrpk data objektif yg diperoleh dr hasil
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laoratorium dan
prosedur diagnostik
 Gejala merupakan data subyektif yg diperoleh dr
hasil anamnesis.
 Tanda /gejala dikelompokkan mnjd 2 kategori:
 Mayor  tanda/gejala ditemukan sekitar 80-100%
utk validitas diagnosis
 Minor tanda/gejala tidak harus ditemukan,
namun jika ditemukan dpt mendukung penegakan
diagnosis.

02/04/2020 Dokkep-Kom 23
2.Indikator Diagnostik
c.Faktor resiko
Faktor resiko mrpk kondisi atau situasi yg
dapat meningkatkan kerentanan klien
mengalami masalah kesehatan.

--

02/04/2020 Dokkep-Kom 24
SDKI
Diagnosis yg termuat dalam standar ini
diuraikan ssi dgn kategori dan sub
kategori diagnosis keperawatan
1. Kategori Fisiologis
2. Katgori psikologis
3. Kategori perilaku
4. Kategori Relasional
5. Kategori lingkungan

02/04/2020 Dokkep-Kom 25
Kategori fisiologi 7 sub kategori
1. Subkategori respirasi
2. Subkategori sirkulasi
3. Subkategori nutrisi dan cairan
4. Subkategori eliminasi
5. Subkategori aktivitas dan istirahat
6. Subkategorineurosensori
7. Subkategori reproduksi dan seksualitas

02/04/2020 Dokkep-Kom 26
Kategori Psikologis
1. Subkategori nyeri dan kenymanan
2. Subkategori integritas ego
3. Subkategori prtumbuhan dan
perkembangan

02/04/2020 Dokkep-Kom 27
Kategori perilaku
1. Subkategori kebersihan diri
2. Subkategori penyuluhan dan
pembelajaran

02/04/2020 Dokkep-Kom 28
Kategori relasional
1. Subkategori interaksi sosial

1. Subkategori keamanan dan proteksi

02/04/2020 Dokkep-Kom 29
Contoh kategori fisiologis dgn sub kategori respirasi
Bersihan jalan nafas tiak efektif
 definisi: ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk emmpertahankan
jalan napas tetap paten.
 Penyebab:
a. Fisiologi
 Spasme jalan napas
 Hi[erseresi jalan napas
 Disfungsi neuromuskuler
 Benda asing dalam jalan napas
 Adanya jalan napas buatan
 Sekresi yang tertahan
 Hiperplasia dinsing jalan napas
 Proses infeksi
 Respon alergi
 Efek agen farmakologis (ex. Anastesi)
b. Situasional
 Merokok aktif
 Merokok pasif
 Terpajan polutan

02/04/2020 Dokkep-Kom 30
Lanjutan.......
Gejala dan tanda mayor:
a. Subjektif tdk tersedia
b. Objektif :
 Batuk tdk efektif
 Tidak mampu batuk
 Sptum berlebihan
 Mengi, wheezing dan/atau ronkhi berlebihan
 Mekanium dijalan napas (neonatus)
Gejala dan tanda minor:
a. Subjektif
 Dispnea
 Sulit bicara
 Ortopnea
b. Objektif
 Gelisah
 Sianosis
 Bunyi nafas menurun
 Frekuensi napas berubah
 Pola napas berubah

02/04/2020 Dokkep-Kom 31
Lanjutan...
Kondisi klien terkait:
 Gullian barre syndrome
 Aklerosis multiple
 Myasthenia gravis
 Prosedur diahnostik (ex;bronkoskopi)
 Depresi sistem saraf pusat
 Cedera kepala
 Strok
 Sindrom aspirasi mekanium
 Infeksi saluran napas.

02/04/2020 Dokkep-Kom 32
Bagaimana sikap kita terhadap
NOC
NOC diciptakan dg aturan dan tahapan-
tahapan yg jelas dan ilmiah
Mengikuti kaedah ilmu pengetahuan
Keyakinan kita bahwa NOC itu valid (ada
tahap penilaian pera ahli)
Baik untuk diterapkan bagi pelayanan,
pendidikan, riset

02/04/2020 Dokkep-Kom 33
Keuntungan penggunaan NOC
Komprehensif (dpt digunakan untuk
individu, keluarga, kelompok dan
komunitas
Kemanfaatan klinik ; dpt dipakai manual
atau komputer
Dapat diperoleh dari catatan pasien
Bahasa keperawatan yg telah dikenal.

02/04/2020 Dokkep-Kom 34
Bagaimana dg indikator
Indikator membantu perawat dalam menentukan status
psien dari setiap outcome yg dibuat.
Indikator yg sering kita pakai ;
- dalam batas yg diharapkan
- dlm batas normal
Memilih indikator penting untuk membantu rating atau
skala pasien utk setiap outcome,
Indikator lebih dpt diukur

02/04/2020 Dokkep-Kom 35
Bagaimana dgn NIC
Format NIC lebih sederhana
Mudah untuk memahami
Sangat bermanfaat untuk pemula, mahasiswa, dan
perawat agar tidak menjadi “pengarang ulung”
Sudah melalui proses yg hampir sama dengan proses
pengembangan NOC shg dapat dipercaya validitas dan
reliabilitasnya.
.

02/04/2020 Dokkep-Kom 36
 Contoh
Intervensi : monitoring respirasi
Aktivitas :
- monitor RR, ritme, kedalaman, usaha napas
- catat perkembangan dada, simetrisnya, penggunaan otot
bantu napas
- observasi suara napas ngorok,,,
- kaji bunyi napas ; ronchi, krekel, rale dll
- torak foto
- sampai pada AGD dan analisa hasil

02/04/2020 Dokkep-Kom 37
Hub Diagnosa dg NOC
Contoh:
Defisit volume cairan b/d …

outcome yg dianjurkan :
- elektrolit dan asam basa seimbang
- cairan seimbang
- hidrasi
- status nutrisi : intake cairan dan
elektrolit
02/04/2020 Dokkep-Kom 38
Yg harus menjadi perhatian
Perawat dalam hal ini harus mengfit kan
Dx tersebut dengan outcome yang paling
cocok
Tidak serta merta mengambil semua
outcome yg ada.
Lalu pilih indikator yg sesuai dengan
outcome dg melihat kondisi pasien,
etiologi masalah`dst

02/04/2020 Dokkep-Kom 39
Hub NIC dg Diagnosa
Contoh :
Risiko Aspirasi b/d
Intervensi yang dianjurkan :
- sucsion
- manejemen air artifisial
- pencegahan aspirasi
- sedasi
- posisi
- monitor neurlogi
- asuhan post anestesi
- monitor aspirasi
- resusitasi
02/04/2020 Dokkep-Kom 40
Yg harus menjadi perhatian
Memilih intervensi sudah memerlukan keahlian
tersendiri
Memilih aktivitas dari setiap intervensi yg dipilih sangat
tergantng pada; modalitas, keadaan pasien, kemampuan
perawat.
Kesalahan dalam memilih intervensi akan menggalkan
tujuan
Pemilihan intervensi benar namun seleksi aktivitas salah
akan menggagalkan pula tujuan, dstnya

02/04/2020 Dokkep-Kom 41
 Sekian
Terima kasih

02/04/2020 Dokkep-Kom 42