TANGGAL :
NAMA :
UMUR :
TEMPAT/TGL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PEKERJAAN :
ALAMAT : JORONG
NAGARI
KECAMATAN
KEPERLUAN UNTUK :
HASIL PEMERIKSAAN
TINGGI BADAN : Cm
BERAT BADAN : Kg
NADI : x/i
SUHU : 0
C