Anda di halaman 1dari 1

BLANGKO KETERANGAN KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SULIKI

TANGGAL :

NAMA :

UMUR :

TEMPAT/TGL LAHIR :

JENIS KELAMIN :

PEKERJAAN :

ALAMAT : JORONG

NAGARI

KECAMATAN

KEPERLUAN UNTUK :

HASIL PEMERIKSAAN

TINGGI BADAN : Cm

BERAT BADAN : Kg

TEKANAN DARAH : / MmHg

NADI : x/i

SUHU : 0
C

Anda mungkin juga menyukai